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Presentación del
caso clínico
Dra. María
Virgina Vadalá
Motivo de consulta:
Epigastralgia
Enfermedad actual:
Comienza 6 semanas previas a la consulta con
epigastralgia que se exacerba con el esfuerzo y cedía
con el reposo. Del mismo tiempo de evolución refiere
lumbalgia a predominio derecho.
Cuatro semanas previas presenta intensificación del
dolor y distensión abdominal. Por dicho motivo consulta
en Hospital de su ciudad de origen. Se constata por
laboratorio colestasis. Por ecografía abdominal se
evidencia una masa hepática. Es derivada a nuestro
Hospital para estudio.
Antecedentes personales:
-
Refiere miomas uterinos múltiples diagnosticados en
año 2003 por ecografía (hipermenorrea).
-
Cuatro gestas. Cuatro abortos provocados.
-
Apendicetomía a los 12 años.
Examen Físico:
Vigil, orientada en tiempo, persona y espacio.
Signos vitales:
PA: 100/60 mmHg; FC: 85 lpm; FR: 16 cpm; T: 36,8º C
Cabeza y cuello:
Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Mucosas Húmedas.
No se palpa tiroides ni adenomegalias a nivel cervical.
Tórax:
Mamas sin nódulos, sin depresiones ni secreción por
pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Aparato respiratorio:
Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento.
Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular:
Ruidos normofonéticos, sin soplos ni R3 ni R4.
Abdomen:
Globuloso. Blando, depresible, doloroso en hemiabdomen
superior. Hepatomegalia dolorosa, palpable por debajo
del reborde costal. Palpación de masa de consistencia
dura, indolora a nivel de hipogastrio.
Miembros:
Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos
conservados. Signo de Lassègue positivo.
Neurológico:
Funciones superiores conservadas, sin signos
neurológicos.
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 1 |
Día 3 |
Día 5 |
Día 8 |
Día 12 |
Día 15 |
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Hematocrito (%) |
28 |
30 |
30 |
31,9 |
31 |
31 |
32 |
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Hemoglobina (g/dL) |
9,2 |
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9,4 |
10,3 |
9,8 |
10 |
10 |
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Glóbulos blancos/mm3 |
8.900 |
6.060 |
6.430 |
7.860 |
7.160 |
6.650 |
7.150 |
|
Plaquetas/mm3 |
220000 |
193000 |
182000 |
172000 |
175000 |
158000 |
158000 |
|
Glucemia (mg/dL) |
85 |
102 |
91 |
88 |
96 |
87 |
76 |
|
Uremia (mg/dL) |
34 |
32 |
37 |
31 |
96 |
87 |
76 |
|
Creatininemia (mg/dL) |
0,8 |
0,8 |
0,8 |
0,8 |
0,7 |
0,8 |
0,7 |
|
Natremia (mEq/L) |
140 |
138 |
137 |
137 |
135 |
136 |
137 |
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Potasemia (mEq/L) |
3,96 |
4 |
4 |
4,1 |
3,6 |
3,7 |
3,9 |
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Bilirrubinemia Total (mg/dL) |
0,8 |
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TGO (UI/L) |
171 |
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TGP (UI/L) |
71 |
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FA (UI/L) |
1936 |
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GGT (UI/L) |
750 |
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Colinesterasa (UI/L) |
5855 |
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CPK (UI/L) |
67 |
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LDH (UI/L) |
451 |
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Calcemia (mg/dL) |
9,6 |
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10,8 |
|
Fosfatemia (mg/dL) |
3,3 |
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|
3,2 |
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Albuminemia (mg/dL) |
3,9 |
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3,7 |
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pH |
7,4 |
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EB |
-2,5 |
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HCO3r |
22 |
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tabla valores normales
Orina completa:
Amarillo opalescente; pH 5; densidad 1020; hematíes
aislados; abundantes leucocitos; abundantes células
epiteliales.
Marcadores tumorales:
-
Antígeno carcinoembrionario (CEA): 1,5 ng/mL (VN:
menor a 10 ng/ml)
-
CA 19-9: 27 U/mL (VN: menor a 37 U/mL)
-
CA 125: 185 U/mL (VN: menor a 37 U/mL)
-
Alfafetoproteína: 3 ng/mL (VN: menor a 10 ng/mL)
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, regular, frecuencia cardiaca: 90 lpm;
AQRS: + 60 PR: 0,16” QRS: 0,08” QT: 0,36”
Radiografía de tórax
(imagen 1): Sin alteraciones pleuroparenquimatosas.
Índice cardiotorácico conservado. Elevación de
hemidiafragma derecho.
Ecografía ginecológica transabdominal:
Útero en AVF, aumentado de tamaño, 130 mm.
Miometrio heterogéneo ocupado por múltiples formaciones
miomatosis, una de las cuales es pediculada, posterior
de 58 mm.
Endometrio difícil de visualizar.
Ovarios de características ecográficas conservadas.
Fondo de saco de Douglas libre.
TC de abdomen y pelvis con contraste EV:
(imagen 2 – 6)
Voluminosa masa ocupante de espacio sólida de aspecto
atípico, que compromete la totalidad del lóbulo hepático
derecho y el segmento IV del izquierdo. Compresión
extrínseca sobre vena porta principal, su rama
izquierda, englobando la rama derecha, la cual no se
identifica. Compresión extrínseca sobre la vena
suprahepática y VCI.
No se observan adenomegalias retroperitoneales, en
cadenas lumboaórticas, mesentéricas, iliacas ni
inguinales.
Pequeña adenopatía de 9 mm de diámetro en grupo
epifrénico diafragmático anterior derecho.
Lesiones osteolíticas secundarias que comprometen gran
parte del cuerpo L5, y pequeña lesión osteolítica de
aspecto posterior del ala iliaca derecha.
Pequeña lesión ósea osteocondensante focal en acetábulo
izquierdo.
Útero francamente aumentado de tamaño, deformado con
múltiples nódulos, compatibles con miomas murales y
subserosos.
TC multislice de abdomen y pelvis:
(imagen 7 - 8):
Masa ocupante intrahepatica (190 mm – 170 mm – 170 mm)
heterogénea, hipodensa, con realce al contraste
endovenoso.
Vasos de neoformación.
Compresión y desplazamiento de vasos, vía biliar y riñón
derecho.
Bazo sin particularidades.
Lesiones osteolíticas en L5.
Punción biopsia guiada bajo TC:
Infiltración hepática por adenocarcinoma con bajo grado
de atipía. Bien diferenciado, asociado a estroma fibroso
denso desmoplásico, sin necrosis y con muy bajo índice
mitótico.
Se descarta origen hepatocitario y vascular.
Se sugiere origen pancreatobiliar (o colangiolar) sin
dejar de considerar origen ginecológico (endometrio,
ovario)
Evolución:
Durante la internación permaneció normotensa y afebril.
Presentó exacerbación de lumbociatalgia, por lo cual se
comenzó con sesiones de radioterapia.
Estudios pendientes:
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