Discusión del caso clínico

Dr. Nicolás Frigieri

En esta oportunidad voy a discutir el caso de una paciente con antecedente de asma en la infancia, tabaquista de jerarquía con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) hace 6 años, que se internó en esta ocasión por un cuadro de tos con expectoración hemoptoica y disnea, asociado a infiltrados radiográficos pulmonares bilaterales, que presenta durante la internación un descenso significativo del hematocrito. Debido a esto se solicitó una TAC alta resolución de tórax la cual mostró imágenes de consolidación parcheadas de base a vértices distribuidas en forma difusa en ambos campos pulmonares con engrosamiento de las paredes bronquiales, broncográma aéreo y patrón en vidrio esmerilado. En la broncofibroscopia se observa abundante débito sanguinolento,  y  en los cultivos de esputo y esputo post-BAL se informó el crecimiento de  Pseudomona aeruginosa y Acinetobacter  baumannii. Resulta llamativo que este cuadro se acompaña de resultados en el laboratorio inmunológico negativos. Tomaremos todos estos datos para realizar el análisis del caso clínico en fin de explicar la etiología del cuadro de nuestra paciente.

Si tenemos en cuenta que la paciente presenta un cuadro de más de 7 días de evolución de tos, disnea, expectoración hemoptoica, hipoxemia, infiltrados bilaterales en la rx de tórax y que en el BAL se constató la presencia de sangre, podemos decir que nos encontramos ante una hemorragia alveolar difusa.

Dentro de las causas de hemorragia alveolar difusa, las dividiremos en aquellas que presentan capilaritis (vasculitis) y las que no presentan capilaritis. Las vasculitis más frecuentes que afectan al pulmón son la enfermedad de Goodpasture, la granulomatosis de Wegener, la poliangeítis microscópica, y las vasculitis pulmonares asociadas al Lupus Eritematoso Sistémico. En lo que respecta a las causas de hemorragia alveolar sin capilaritis hay que considerar numerosas entidades infecciosas, pero teniendo en cuenta el contexto clínico de nuestra paciente nos referiremos a la neumonía necrotizante.

Hay un dato a tener en cuenta en los antecedentes de nuestra paciente, que es el diagnóstico de EPOC que presenta. La EPOC es una causa mayor de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, y se espera que para el año 2020 sea la tercera causa de muerte en el mundo. Con respecto a las exacerbaciones de esta entidad, se sabe que aproximadamente el 80 % de los casos son de etiología infecciosa y que el resto de los episodios se cree que se deben a la exposición de contaminantes ambientales. La causas infecciosas más frecuente son las producidas por bacterias, las que representan el 50% del total de las infecciones, siendo el Haemophilus influenzae el germen más prevalente (20-30%). La infección por Pseudomona aeruginosa  tiene una prevalencia que varía entre un 5- 10% de los casos, presentándose generalmente en pacientes con estadios de su EPOC avanzada. Los factores de riesgo para desarrollar infecciones por este germen son el tratamiento antibiótico en los 4 meses previos, el tratamiento prolongado con corticoides, la presencia de más de 4 reagudizaciones en el último año y una obstrucción grave al flujo aéreo (VEF₁ < 50% del teórico). Ninguna de esas condiciones se presenta en nuestra paciente, excepto posiblemente la última de ellas. No obstante, el cultivo de esputo fue positivo para Pseudomona aeruginosa. Asimismo, luego de la realización del BAL, en la muestra de esputo posterior a esta técnica obtuvimos el crecimiento de un Acinetobacter baumannii, por lo que me pregunto si la causa de hemorragia alveolar difusa que nuestra paciente presenta es secundaria a una neumonía necrotizante por bacilos Gram negativos no fermentadores.

En lo que respecta a las neumonías por bacilos Gram negativos no fermentadores, estas se dan principalmente en pacientes inmunodeprimidos severos como son los pacientes con HIV o neutropénicos febriles, sin embargo puede afectar a individuos inmunocompetentes, y sobre todo a pacientes con estadios de EPOC avanzados. Imagenológicamente se caracterizan por presentar infiltrados reticulonodulares difusos bilaterales, con o sin derrame pleural, y es muy raro que den imágenes de consolidación lobar, como se ve habitualmente en las neumonías por otros gérmenes. Ahora bien cuando hay cuando hay diseminación hematógena del bacilo en las primeras 24-48 hs hay infiltrados alveolo intersticiales difusos. Los cambios más tardíos se deben a imágenes cavitadas con necrosis las cuales originan sangrados pulmonares. Un trabajo de investigación retrospectivo en el cual se analizaron casos de neumonía por  A. baumannii, se compararon los casos adquiridos en la comunidad versus los casos adquiridos en nosocomios (estos últimos eran usualmente asociados a ventilación mecánica invasiva). En él se vió que la neumonía por A. baumannii adquirida en la comunidad era una enfermedad fulminante en muchos casos, con cuadros de gran repercusión hemodinámica, que afectó principalmente a individuos EPOC severos, causando en la mayoría de los casos cuadros de síndrome de distrés respiratorio. Los datos analizados revelaron una mortalidad del 58% en los casos adquiridos en la comunidad, contra un 35% en los casos intrahospitalarios, contrariamente a los que puede suponerse.

En lo que hace a las muestras de esputo que se cultivaron en nuestra paciente, las recomendaciones de toma de muestra según la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y la Sociedad Americana de Tórax (ATS) sugieren realizar cultivos de esputo a todos los pacientes que ingresen a unidades de cuidados intensivos, en casos de falta de respuesta al tratamiento antibiótico, en pacientes con abuso activo de alcohol, derrame pleural, lesiones cavitadas en pulmón y enfermedad obstructiva severa. Como vemos en la lista de recomendaciones claramente en nuestra paciente la muestra de esputo fue correctamente indicada. En lo que respecta a la muestra de esputo post-BAL, no existen trabajos que muestren resultados acerca positividad de aislamiento en pacientes con neumonía aguda de la comunidad. Si extrapolamos el buen rédito diagnóstico que se obtiene por esta técnica en neumonías por Pneumocystis jiroveci y en tuberculosis, podríamos suponer que la sensibilidad y la especificidad de esta técnica es superior a la muestra de esputo espontánea, y explicar de esa forma los gérmenes aislados en nuestra paciente. Considero relevante la presencia de estos microorganismos, debiendo realizarse una terapéutica específica contra los mismos (tal como se la hizo). Repasando la evolución de la paciente, luego de comenzar con la terapéutica antibiótica adecuada según la sensibilidad de los gérmenes aislados, ésta presentó un empeoramiento clínico e imagenológico a pesar de la misma. Me pregunto entonces si realmente se trata sólo de un cuadro infeccioso, o bien de un proceso inflamatorio no infeccioso. Otra opción a considerar es la sobreinfección de un pulmón previamente enfermo. También se debe considerar la posibilidad de que el tratamiento inmunosupresor haya favorecido una infección severa y progresiva.

Al inicio de la discusión nombré las causas de hemorragia alveolar difusa asociada a vasculitis. Entre las vasculitis que más frecuentemente afectan al pulmón se encuentra la enfermedad de Goodpasture, la granulomatosis de Wegener y la Poliangeítis Microscópica. La fisiopatología de la lesión capilar se caracteriza por presentar un infiltrado de neutrófilos que producen lesión con necrosis de intersticio necrosando luego al capilar alveolar, produciendo el vuelco de glóbulos rojos al alveolo. Si bien estas  patologías se acompañan generalmente de hallazgos a nivel del laboratorio inmunológico y de compromiso sistémico, nuestra paciente no presentaba ninguna de las anteriores. Por ende, debemos considerar la posibilidad de una hemorragia alveolar difusa secundaria a vasculitis, a pesar de tener un laboratorio inmunológico normal y no presentar afectación sistémica. Esto es posible y bien conocido, en casos enf. de Goodpasture (anti-MB) limitada al pulmón, capilaritis pulmonar aislada asociada a  ANCA-P, capilaritis pulmonar sin autoanticuerpos y en la Hemosiderosis pulmonar idiopática.

En una revisión de casos de enfermedad de Goodpasture limitada al pulmón en pacientes en los cuales el diagnostico de esta entidad se realizó mediante biopsia pulmonar, se vio que la enfermedad puede presentarse como cuadros de hemorragia alveolar difusa sin compromiso renal (glomerulonefritis), casos en los cuales los anticuerpos anti-MB séricos fueron negativos. Algo similar sucede con la capilaritis pulmonar aislada asociada a ANCA-P, la cual es una vasculitis limitada al pulmón y que no forma parte de los síndromes vasculíticos usuales. En estos pacientes se vio que en aquellos que presentaron hemorragia alveolar difusa asociada a capilaritis pulmonar con dosaje de ANCA-P séricos negativos en un seguimiento de los mismos por un periodo de 4 años, ninguno de éstos presento signos de compromiso sistémico. Es decir, es posible la afectación vascular pulmonar aislada y frecuentemente ésta ocurre en presencia de un laboratorio inmunológico negativo. Otra opción sería que el tratamiento  con corticoides previos a los pulsos hayan producido el descenso de autoanticuerpos y el laboratorio sea un falso negativo (no obstante, la dosis de hidrocortisona no era tan alta, solamente 400 mg/d). El tratamiento para las entidades anteriormente descriptas es la realización de pulsos de metilprednisolona a dosis de 1 g/d por 3 días, y en casos en los cuales se compruebe la presencia de vasculitis asociada a anticuerpos anti-MB y que no respondan a los corticoides, estaría indicada la adyuvancia con ciclos de plasmaféresis. La Hemosiderosis pulmonar idiopática es una entidad de etiología desconocida que se presenta generalmente en la primera década de la vida. Tiene una gran asociación a enfermedad celíaca presentando niveles de Ig A séricos elevados. Si bien solo voy a citar esta entidad como un posible diagnóstico diferencial más, creo que hay otras causas más probables que justifiquen el cuadro clínico de nuestra paciente.

Como conclusión creo que estamos frente a un cuadro grave, que afecta a una paciente EPOC severa, con un daño pulmonar previo seguramente importante. En lo que hace a la etiología de la hemorragia no puedo asegurar que la misma sea infecciosa o bien producida por una vasculitis limitada al pulmón con laboratorio inmunológico negativo (per se o bien por el uso de corticoides previos). Sin poder asegurar una etiología sobre la otra (no olvidemos que muchas veces las infecciones gatillan respuestas autoinmunitarias), creo que el manejo realizado fue el apropiado, cubriendo los gérmenes aislados en su momento, y realizando el pulso con corticoides cuando la paciente empeoró a pesar del tratamiento antibiótico, encontrándose comprometida la vida. Es un caso clínico hay más interrogantes que certezas, en el que dificultosamente se llegue al diagnóstico etiológico.

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