Presentación del
caso clínico
Dra. Agustina
Rodil
Enfermedad actual:
el familiar responsable (cónyuge) refiere que la
paciente comenzó 12 meses antes con cambios de conducta,
de inicio brusco, alternando períodos de euforia y
depresión, sin interrumpir sus actividades cotidianas y
laborales.
Hace 6 meses sufrió dos episodios de caída, sin
traumatismo de cráneo ni pérdida de conocimiento
asociada. Por percibir inestabilidad en la marcha
comenzó a desplazarse en silla de ruedas evitando desde
entonces la bipedestación. Del mismo tiempo de evolución
refiere hipersomnia, con inversión del ciclo de
sueño-vigilia. En este contexto la paciente es
institucionalizada en una residencia geriátrica.
Hace 2 meses fue internada por cuadro de excitación
psicomotriz en otra institución. Le fue informado en esa
ocasión una alteración de la función hepática (sin
mayores datos sobre el estudio y tratamiento de la
misma). Una vez resuelto el cuadro, se le realizaron
transfusiones de sangre y se le otorgó el alta.
Hace 12 horas presentó un nuevo episodio de excitación
psicomotriz, con conductas agresivas, por lo que es
traída a la consulta.
Antecedentes personales:
·
Tabaquista de 20 cigarrillos/día por 40 años.
·
Etilista social.
·
Infertilidad.
·
Sme. de Guillain-Barré (hace 15 años). Cursó internación
durante 40 días en sala general, con recuperación
completa.
·
Fractura de brazo derecho (hace 2 años).
·
Medicación habitual: lanzoprazol 30 mg/día, furosemida
40 mg/día, neomicina 0.460 g/día, loracepam 2,5 mg/día,
paroxetina 20 mg/día, espironolactona 100 mg/día,
risperidona 0.25 mg/12 horas.
Examen Físico:
paciente somnolienta, responde al estímulo verbal,
orientada en persona y espacio, desorientada en tiempo.
Alterna con episodios de excitación psicomotriz, sin
fenómenos sensoperceptivos. Impresiona moderadamente
enferma.
Signos vitales: PA: 120/70 mmHg; FC: 64 lpm; FR: 16 rpm;
T: 36,5 ºC
Cabeza y cuello: conjuntivas pálidas, escleras
ictéricas. Pupilas isocóricas reactivas. Piezas
dentarias incompletas. Mucosas semihúmedas. No se palpan
adenopatías cervicales ni supraclaviculares.
Aparato cardiovascular: no se observan ni se palpan
latidos patológicos. Ruidos normofonéticos, sin soplos,
R3 ni R4.
Ap. respiratorio: respiración costo abdominal, sin
tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado
sin ruidos agregados
Abdomen: globuloso, sin cicatrices. Incipiente
circulación colateral. Hepatomegalia palpable 4 cm por
debajo de reborde costal, impresiona de consistencia
aumentada. Traube libre, timpanismo conservado. Blando,
depresible, indoloro. Ruidos hidroaéreos conservados.
Miembros: adelgazados, tono, motilidad, pulsos y
temperatura conservados. Edemas infrapatelares
bilaterales simétricos, duros (dejan escasa fóvea a la
compresión) e indoloros. No se palpan adenopatías.
Neurológico: sensorio alternante, examen dificultoso por
falta de colaboración. Flapping espontáneo sin rueda
dentada. Sensibilidad, motilidad activa y pares
craneales impresionan conservados. Signos meníngeos
negativos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha,
coordinación y equilibrio no evaluables. Respuesta
plantar flexora bilateral.
Tacto rectal: sin lesiones perianales. Esfínter tónico,
heces blandas en ampolla rectal sin contenido hemático.
Mucosa lisa y deslizable.
Piel y faneras: ictericia. Nevus arácnidos en cara
anterior del tórax (imagen 1). Eritema palmar (imagen
2).
Resto del examen físico sin particularidades.
Exámenes complementarios:
Laboratorio:
|
Ingreso |
Día 2 |
Hematocrito (%) |
26 |
25 |
Hemoglobina (g/dL) |
9,7 |
9,6 |
Glóbulos Blancos (cel/mm3) |
2.900 |
2.900 |
Plaquetas (cel/mm3) |
83.000 |
78.000 |
Glicemia (mg/dL) |
116 |
114 |
Uremia (mg/dL) |
22 |
20 |
Creatininemia (mg/dL) |
0,63 |
0,52 |
Natremia (mEq/L) |
139 |
140 |
Kalemia (mEq/L) |
3,6 |
4,3 |
Cloremia (mEq/L) |
104 |
107 |
Bilirrubinemia total (mg/dL) |
5,77 |
|
Bilirrubina directa (mg/dL) |
3,36 |
|
Bilirrubina indirecta (mg/dL) |
2,41 |
|
ASAT (UI/L) |
32 |
45 |
ALAT (UI/L) |
12 |
66 |
FAL (UI/L) |
312 |
307 |
GGT (UI/L) |
24 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
2.137 |
|
Amilasa (UI/L) |
|
|
Uricemia |
|
|
LDH (UI/L) |
295 |
343 |
Calcio (mg/dl) |
|
7,9 |
Fósforo (mg/dl) |
|
3,5 |
Albúmina (mg/dl) |
2,1 |
|
TP (seg) |
24 |
|
Tasa de protrombina (%) |
37 |
|
KPTT (seg) |
49 |
|
VES (mm/1hora) |
95 |
|
Abrir
tabla valores normales
Orina completa:
pH 5, color amarillo intenso, densidad 1015. Urobilinas
+++. Sedimento: leucocitos escasos sin piocitos. Campo
cubierto de gérmenes.
Citofisicoquímico de líquido ascítico:
140 elementos/mm3. Gradiente de albúmina
seroascítico (GASA): 0,9 g/dL.
Electrocardiograma:
ritmo regular, sinusal, FC: 60 lpm; onda P 0,08”; PR:
0,22”; QRS: 0,08”, ST isonivelado. AQRS:+45.
Telerradiografía de tórax de frente:
sin alteraciones del marco óseo. Índice cardiotorácico
normal, senos costofrénicos y cardiofrénicos libres. No
se observan lesiones pleuro-parenquimatosas (imagen 3).
Ecografía abdominal:
Hígado: de estructura homogénea, aumento del grosor de
los ecos compatible con hepatopatía crónica. Vesícula:
de paredes finas, multilitiásica. Vía biliar de calibre
conservado (6 mm). Páncreas: sin alteraciones. Bazo:
Leve esplenomegalia. Riñón derecho: ligera ectasia
piélica. Ligera cantidad de líquido libre en espacio de
Morrison, esplenorrenal, ambas goteras parietocólicas e
interasas pelvianas.
Cultivos:
Hemocultivos (2 muestras): negativos a la fecha
Cultivo de líquido ascítico: positivo
Evolución:
Se interpretó el cuadro como encefalopatía hepática en
paciente con hepatopatía crónica de etiología no
filiada. Tuvo un registro de hipotensión (posterior a
una dosis de 5 mg de haloperidol endovenoso), que
revirtió la infusión de 1000 ml de solución fisiológica.
No obstante, comenzó tratamiento con ceftriaxona IV ante
una posible translocación bacteriana.
Presentó un nuevo episodio de excitación psicomotriz 24
hs posteriores al ingreso, con mejoría posterior del
sensorio, persistiendo con alteraciones del contenido
del pensamiento. Fue evaluada por el Servicio de
Psiquiatría, quien interpretó el cuadro como sme.
confusional hiperactivo.
Se mantiene conducta expectante respecto a tratamiento
con psicofármacos para evaluar progresión del cuadro.
Pendiente:
·
Serologías para VIH, VHB y VHC.
·
Laboratorio inmunológico.
·
VDRL
·
Anticuerpos anti-mitocondriales, anti-microsomales y
anti-LKM.
·
Determinación de ceruloplasmina
·
Determinación de TSH
·
Determinación de alfa-fetoproteína
·
Frotis de sangre periférica
·
RMI de cráneo c/contraste |