Presentación del caso clínico

Dr. Martín Chiaraviglio
 

Enfermedad actual: comenzó días previos con dolor abdominal de tipo continuo con exacerbaciones cólicas, localizado en hipocondrio izquierdo e hipogastrio, asociado a náuseas y vómitos gastrobiliares. Por no presentar mejoría luego de una semana, realizó una consulta médica en el hospital de su localidad, donde fue internada para estudio.Durante las primeras horas de la internación comenzó con dolor, frialdad y ausencia de pulsos arteriales en miembro inferior derecho. Ante la sospecha de un episodio de oclusión arterial aguda fue derivada a nuestro hospital para estudio y tratamiento.

Se confirmó el cuadro de oclusión arterial aguda y se realizó embolectomía con catéter de Fogarty, y posteriormente tratamiento anticoagulante con heparina sódica EV en infusión continua.

Durante el procedimiento se constató un episodio de aleteo auricular con conducción variable (2/1, 1/1)por lo que fue internada en Unidad Coronaria. Recibiótratamiento antiarrítmico inicial con digoxina y atenolol, con lo que revirtió la arritmia, alternando con ritmo de fibrilación auricular. Posteriormente inició tratamiento con amiodarona.

Presentó un episodio de disnea súbita, acompañadode hipoxemia, taquipnea y aumento de diámetro del miembro inferior derecho con respecto al contralateral. Se descartótrombosis venosa profunda (TVP) por ecografía doppler. Se realizó TC de tórax helicoidal con contraste donde se descartó la presencia de tromboembolismo pulmonar (TEP), pero se observó derrame pleural bilateral e imágenes compatibles con infarto esplénico y renal izquierdo.

Se constató metrorragia abundante (en concordancia con anticoagulación en niveles supraterapeúticos) y agregó además un registro febril aislado, por lo que inició tratamiento antibiótico con ciprofloxacina (500 mg/12hs EV) y metronidazol (500 mg/8hs VO) ante una posible infección ginecológica. Suspendió luego de 6 días. También se tomaron 3 pares de hemocultivos, los cuales fueron negativos.

Por el cuadro febril y para estudio de los hallazgos tomográficos es evaluada por servicio de Clínica Médica.

Antecedentes personales:

·         Diabética tipo 2 (diagnosticada hace 15 años), en tratamiento con hipoglucemiantes orales (glibenclamida 5 mg/8hs VO y metformina 500 mg/8hs VO)

·         Episodio de hipertensión gestacional en su último embarazo (hace 6 años), lo que requirió interrupción programada del mismo (cesárea, con nacido vivo vigoroso).

·         Índice de masa corporal (IMC): 30 Kg/m².

Examen físico:

Pacientevigil, orientado globalmente.

Signos vitales: PA:110/70mmHg, FC:60lpm, FR:22 cpm, T:36,4ºC.                                                   

Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados.Conjuntivas rosadas, escleras blancas.

Cuello: cilíndrico, simétrico, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo, no se palpan adenopatías ni tiroides.

Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

Aparato cardiovascular: ritmo irregular. Ruidos normofonéticos, soplo sistólico 2/6 a predominio mitral, sin irradiación. No se auscultan R3 ni R4.

Abdomen: globuloso, sin cicatrices ni circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. No se palpanvisceromegalias.No se auscultan soplos.Puño percusión negativa bilateral.

Neurológico: funciones superiores,motilidad activa y sensibilidad conservadas.Sin signos meníngeos. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.

Miembros:miembros superiores sin alteraciones. Miembro inferior derecho con diferencia de diámetro de 4 cm con respecto al contralateral, en región infrapatelar(imagen 1).Signo de Homans positivo derecho. Primer dedo de pie derecho con cianosis distal(imagen 2), con hipoestesia y alteración de la propiocepción.Pulso pedio débil del mismo lado.

Laboratorio

 Abrir tabla valores normales  

* Tiempos de coagulación:los controles de anticoagulación con heparina realizados (a través del KPTT) fueron llamativa y reiteradamente infraterapeúticos (el objetivo terapéutico debe ser entre 1,5 y 2,5 veces el valor normal de KPTT, usualmente entre 50-80 segundos), a pesar de las altas dosis de heparina recibidas (más de 60.000 UI/día).

Orina completa:densidad: 1020,pH: 6, proteinuria: 2,7 gr/L.Sedimento: hematíes abundantes,  leucopiocituria campo cubierto.

Frotis de sangre periférica:

ECG:ritmo no sinusal, irregular.Línea de base aserrada (onda F). Aleteo auricularFrecuencia cardíaca: 70 lpm, onda P ausente, QRS: 0,08 seg, T: isonivelada. , AQRS: +45º.

Radiografía de tórax de frente:marco óseo sin alteraciones. Índice cardiotorácico aumentado. Botón aórtico prominente. Hilios pulmonares congestivos. Radioopacidades bibasales que impresionan secundarias a superposición de tejidos blandos (imagen 3).

ECO cardiograma(día 2):

·         Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI): 68%.

·         Índice de masa del VI: 131 gr/m².

·         Aurícula izquierda severamente dilatada (56mm).

·         Diámetro del VI: normal

·         Motilidad normal.

ECO cardiograma doppler(día 6):

·         Flujo mitral turbulento con disminución del área valvular mitral.

·         Jet de regurgitación mitral de moderado grado.

·         Insuficiencia pulmonar leve.

TC Multislice de tórax c/ contraste (día 3):

·         Derrame pleural bilateral a predominio izquierdo (imagen 4).

·         Sin evidencias de signos de TEP.

·         Infarto esplénico de jerarquía (imagen 5), con imagen hipodensa (sugerente de infarto renal) en polo superior del riñón izquierdo (imagen 6).

TC Multislice de abdomen c/contraste(día 8):

·         Infarto esplénico evolucionado de gran magnitud (imagen 7).

·         Infartos renalesbilaterales (imágenes8 y 9).

Evolución:permaneció afebril y hemodinamicamente estable. Presenta ritmo sinusal que alterna con fibrilación auricular paroxística recurrente.

Continúa recibiendo tratamiento anticoagulante con heparina y acenocumarol (RIN de control: 1,2), con dificultades en mantener valores de anticoagulación en rango terapéutico.

Ante la recidiva de los síntomas y signos a nivel de miembro inferior derecho se realizónueva embolectomía con catéter de Fogarty. No ocurrieron episodios de arritmias de alta frecuencia durante la intervención. A pesar del procedimiento continúa con pulso pedio débil y signos de hipoflujo a nivel del primer dedo del pie derecho.

El dolor abdominal cedió y no volvió a repetirse.

Pendiente:

·         Laboratorio inmunológico

·         Serologías virales

·         Eco cardiograma transesofágico

·         Ecodoppler de vasos de cuello