Presentación del caso clínico

Dra. María Constanza Vicari
 

Enfermedad actual: Comienza 20 días previos con dolor lumbar de intensidad moderada, de inicio insidioso, no relacionado con el esfuerzo, que cede parcialmente con AINES.

De 8 días de evolución presenta exacerbación del dolor lumbar. Consulta a la guardia general donde se le indica tratamiento sintomático con diclofenac y dexametasona intramuscular, sin presentar mejoría clínica.

Presenta progresión del dolor, impidiendo la deambulación. Niega parestesias y debilidad en miembros inferiores.

Por dicho cuadro consulta a nuestro hospital donde se decide su internación.

 Antecedentes personales:

·         Tabaquista de 20 cigarrillos/día por 14 años.

·         Gestas: 3. Partos: 3. Último parto en enero 2011. Se realiza ligadura de trompas, con anestesia epidural.

Examen físico:

Paciente vigil, orientada en persona, tiempo y espacio.

Signos vitales: PA: 110/70 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 18 rpm, T: 36,5ºC.

Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas. Piezas dentarias completas

Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas turgentes con secreción láctea por el pezón. Sin nódulos ni depresiones. Puño percusión izquierda positiva. Intenso dolor en región paravertebral lumbosacra izquierda.

Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.

Ap. respiratorio: Respiración costo abdominal, sin tiraje intercostal y supraclavicular. Murmullo vesicular conservado. Sonoridad conservada. Vibraciones vocales conservadas.

Abdomen: Globuloso, sin cicatrices. Ruidos hidroaéreos conservados, no se palpan visceromegalias. Timpanismo conservado.

Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservados. Signos meníngeos negativos. Babinsky negativo bilateral.

Genital: Vulva e introito sin lesiones, con secreción blanquecina.

Exámenes complementarios:

Orina completa: pH: 5, densidad: 1025, proteínas vestigios, hemoglobina ++. Cuerpos cetónicos ++++. Sedimento: abundantes hematíes, leucocitos regular cantidad, escasos piocitos.

ECG: Ritmo sinusal, FC: 80 lpm, AQRS: +85, onda P 0,08 seg, intervalo PR: 0,12 seg, QRS: 0,08 seg, QT: 0,36 seg, segmento ST: isonivelado.

Proteinograma por electroforesis: albúmina: 4,2 g/dL (VN: 3,9-4,7 g/dL), inmunoglobulinas: 0,65 g/dL (VN: 0,5-1,2 g/dL). Resto normal.

Determinaciones hormonales:

TSH: 1,78 μUI/mL (VN: 0,25-4,20)

T4: 11,4 μg/dL (VN: 5,1-14,1)

PTH: 18 pg/mL (VN: 10-65 pg/mL)

Orina de 24hrs: Diuresis: 1400 ml. Proteinuria: vestigios, creatininuria: 1125 mg/día, sodio urinario: 81 mEq/día, potasio urinario: de 40 mEq/día, fosfato urinario 792 mEq/día, calcio urinario: 164 mEq/día. Clearance de creatinina: 156 ml/min.

Radiografía de columna lumbosacra frente y perfil: Disminución de la altura de cuerpos vertebrales de L1 y L4 (imagen 1 y 2)

Ecografía abdominorrenal: Hígado de forma y contornos conservados. Parénquima homogéneo, sin imagen de lesión. Vesícula de paredes finas. Vía biliar de calibre conservado. Páncreas y bazo sin hallazgos patológicos.

Riñones: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora conservada. Sin imágenes de litiasis.

Ecografía transvaginal: Sin hallazgos patológicos.

Ecografía de mamas: Lesión hipoecogénica en cuadrante inferior izquierdo de mama izquierda, localizada en el plano del tejido celular subcutáneo en relación a proceso inflamatorio infeccioso. Resto sin alteraciones.

RMI de columna lumbosacra: En columna lumbar se observan a nivel de L1 y L4 en fase T1, disminución en altura de los cuerpos vertebrales mayor al 25 % con forma bicóncava. Captación homogénea, sin observarse lesiones netas (imagen 3 y 4). En fase T2 se puede observar al disco intervertebral hipointenso con respecto al LCR (imagen 5).

Evolución: Se inicia tratamiento analgésico con morfina, presentando mejoría parcial. Al 4º día de internación se constata lesión eritematosa en mama izquierda con escasa secreción purulenta, la cual es interpretada como mastitis comenzando tratamiento con cefalexina.

En la evaluación ginecológica se constata vulvovaginitis, por lo que se indica tratamiento local con óvulos mixtos (antibióticos y antimicóticos).