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Presentación del
caso clínico
Dra. Valeria
Pussetto
Enfermedad actual:
comienza con cuadro de un mes de evolución caracterizado
por dolor lumbar continuo, de intensidad moderada, que
cede con analgésicos comunes.
Del mismo tiempo refiere vómitos intermitentes de
contenido bilioso, hiporexia no selectiva y astenia.
Además presenta sensación febril, mialgias, artralgias
generalizadas y edema violáceo bipalpebral bilateral.
Por dicho cuadro consulta a varias ocasiones a servicio
de emergencias, donde se le administran analgésicos.
De 15 días presenta coluria e hipocolia.
De 48 horas refiere fiebre y dolor abdominal en flanco
izquierdo de tipo continuo, no irradiado, de baja
intensidad.
Antecedentes personales:
Hernioplastía inguinal.
Gesta 6, partos 5, cesárea 1.
Examen Físico:
Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Mal estado general.
Signos vitales:
PA: 95/50 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 18 rpm, Tº: 35.9 ºC
Cabeza y cuello:
Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Edema violáceo
bipalpebral bilateral (Imagen 1).
Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Movimientos
oculares extrínsecos completos. Agudeza visual
conservada. Puntos sinusales negativos. Orofaringe
congestiva con lesiones vesiculares. Mucosas semihúmedas.
No se palpan adenopatías.
Tórax:
Diámetro anteroposterior normal, sin cicartices.
Lesiones papulares eritemato-costrosas en región
anterior de tórax (en “V” de escote) acompañadas de
lesiones de rascado (Imagen 2).
Mamas turgentes si secreción por pezón, sin nódulos ni
depresiones. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular:
Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4 ni solplos.
Ap. Respiratorio:
Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento.
Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada.
Murmullo vesicular conservado, con escasos rales
bibasales.
Abdomen:
Plano, ruidos hidroaéreos conservados. Blando,
depresible, indoloro. Sin visceromegalias. Timpanismo
conservado.
Miembros:
Tono, trofismo, pulsos, fuerza y temperatura
conservados. Sin edemas ni adenopatías. Lesiones
papulares eritemato-costrosas pruriginosas en dorso de
ambas manos y en superficie extensora de ambos codos
(Imagen 3 y 4).
Neurológico:
Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos
negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y
motilidad activa conservadas. Babinsky negativo
bilateral.
Genitales:
Vulva e introito sin lesiones, se constata flujo vaginal
blanquecino.
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 6 |
Día 13 |
Día 18 |
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Hemoglobina (g/dL) |
15 |
14 |
12.8 |
12.8 |
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Hematocrito (%) |
45 |
43 |
38 |
38 |
|
Leucocitos (cel/mm3) |
4100 |
4260 |
9940 |
8490 |
|
Plaquetas (cel/mm3) |
112000 |
128000 |
176000 |
122000 |
|
VES
(mm/ 1 hora) |
24 |
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Glicemia (mg/dL) |
79 |
75 |
111 |
68 |
|
Uremia (mg/dL) |
24 |
24 |
34 |
18 |
|
Cretininemia (mg/dL) |
0.68 |
0.5 |
0.5 |
0.5 |
|
Natremia (mEq/L) |
138 |
138 |
139 |
139 |
|
Potasemia (mEq/L) |
3.4 |
3.5 |
4 |
3.4 |
|
Cloremia (mEq/L) |
100 |
98 |
104 |
98 |
|
Bilirrubinemia (mg/dL) |
1.28 |
0.9 |
0.45 |
0.4 |
|
TGO (UI/L) |
1111 |
555 |
436 |
282 |
|
TGP (UI/L) |
302 |
177 |
169 |
156 |
|
FAL(UI/L) |
882 |
1424 |
697 |
832 |
|
Colinesterasa (UI/L) |
3631 |
3298 |
2799 |
|
|
GGT (UI/L) |
766 |
1159 |
671 |
898 |
|
Amilasa (UI/L) |
210 |
222 |
274 |
|
|
LDH (UI/L) |
789 |
726 |
733 |
591 |
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CPK (UI/L) |
227 |
401 |
137 |
60 |
|
TP (seg) |
12 |
12.7 |
13.4 |
12 |
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Tasa de protrombina (%) |
100 |
100 |
100 |
100 |
|
KPTT (seg) |
34 |
32 |
35 |
36 |
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Albuminemia (g/L) |
2.7 |
2.9 |
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tabla valores normales
Orina completa:
ph 6, densidad 1020, proteínas 0,85 g/L. Sedimento:
escasos leucocitos y células epiteliales, sin piocitos;
cilindros granulosos 2/campo, cilindros hialinos
2/campo.
Electrocardiograma:
Ritmo sinusal, FC: 93 lpm, AQRS +15º, onda P 0,11 seg,
intervalo PR 0,08 seg, QRS 0,11 seg, segmento ST
isonivelado.
Radiografía de tórax frente:
Índice cardiotorácico conservado, no se observan
lesiones pleuroparenquimatosas, fondos de saco
costofrénicos libres (Imagen 5).
Ecografía abdominal:
Hígado de tamaño normal, con cierto grado de esteatosis.
Vesícula biliar alitiásica. Páncreas aumentado de tamaño
y de ecoestructura heterogénea a predominio de la
cabeza.
TAC de abdomen:
Bases pulmonares respetadas, sin derrame. Higado, bazo,
páncreas, riñones y glándulas suprerrenales sin
alteraciones. Sin líquido libre intraabdominal. Sin
neumoperitoneo.
Perfil Lipídico:
Triglicéridos 176 mg/dL; Colesterol total 135 mg/dL; HDL
15 mg/dL.
Orina de 24 horas:
Diuresis 820 ml. Proteinuria 0,72 g/L. Creatininuria 817
mg/día. Clearence de creatinina 95 ml/min.
Estudio del hierro:
Ferremia 38,6 ug/dL, transferrina 286 ug/dL, porcentaje
de saturación de transferrina 13,5%, ferritina 579 ng/mL.
Serologías para VHC, VHB y VIH:
negativas.
VDRL:
no reactiva.
Estudios hormonales:
TSH: 0.36 μUI/mL
(VN: 0,25-4,20),
T4: 10.8 ug/dL
(VN: 5,1-14,1),
cortisol plasmático: 21,7 ug/dL (VN: 10-30)
Laboratorio inmunológico:
- Factor reumatoideo reactivo 1/80; Cualitativa 17 UI/l
(VN: 4-1 UI/L).
- FAN no reactivo
- Ac. Anti DNA no reactivo
- Ac. Anti mitocondrial no reactivo
- Ac. Anti músculo liso no reactivo
- Ac. Ac Anti Jo-1 no reactivo
- Ac. Anti LKM no reactivo
- Ac. Anti RNP no reactivo
- Ac. Anti Sclero 70 no reactivo
- ANCA
no reactivo
- Complemento: CH50 20
(VN: 25-50),
C3 67 (VN: 103-145),
C4 17 (VN: 20-50)
Proteinograma por electroforesis:
Albúmina:
3,8 g/dL (VN: 3,9-4,7 g/dL), inmunoglobulinas: 2 g/dL
(VN: 0,5-1,2 g/dL). Aumento policlonal de
inmunoglobulinas.
Electromiografía:
polineuropatía de miembros inferiores con patrón
mielinopático leve.
Capilaroscopía:
patrón esclerodermiforme moderado.
Punción biopsia hepática:
presencia de granulomas. (Pendiente informe definitivo)
Cultivos microbiológicos:
-Urocultivo: se aísla E. Coli sensible a cotrimoxazol,
ampicila-sulbactam y amoxicilina-acido clavulánico.
-Hemocultivos
para bacteriología: negativos a la fecha.
-Urocultivo de control: negativo definitivo.
-Cultivo de material de biopsia hepática: bacteriológico
negativo definitivo, baciloscopía negativa.
-Hemocultivos para micología: negativos a la fecha.
VEDA:
Candidiasis esofágica. Gastropatía inflamatoria.
Fondo de ojo:
sin alteraciones.
Marcadores tumorales:
CEA 9,6 ng/ml (VN: 0.2 - 3,4), CA 125: 29 U/ml (VN:
hasta 35), CA 19-9: 102 U/ml (VN: 0.6 - 39).
Evolución:
Se realiza inicialmente tratamiento con ivermectina
interpretando a las lesiones cutáneas en las manos como
posible cuadro de escabiosis, sin evidenciarse respuesta
clínica.
Presentó síntomas urinarios bajos con asilamiento de E.
Coli en urocultivo, por lo que realizó tratamiento con
amoxicilina-clavulánico por 5 días.
En el 10º día de internación ingresa a UTI por cuadro de
hipotensión que no revierte con infusión de
cristaloides, requiriendo inotrópicos durante 72 horas,
sin necesidad de asistencia mecánica respiratoria.
Comenzó tratamiento con vancomicina (que se suspendió a
las 48 horas por presentar hemocultivos negativos) y
cefepime completando 10 días de tratamiento,
interpretandose el cuadro como neumonía
intrahospitalaria.
A las 72 horas reingresa a sala general, donde
evoluciona afebril y normotensa.
Se constata en VEDA lesiones compatibles con candidiasis
esofágica por lo que realiza tratamiento con fluconazol
vía oral.
El paciente decide el alta voluntaria, continuando
controles por consultorio externo.
Estudios Pendientes:
- Informe de biopsia hepática.
- Informe de biopsia de lesiones cutáneas.
- Cultivo micológico de biopsia hepática.
- Ecografía transvaginal.
- Senografía. |
