Presentación del caso clínico

Dra. Cecilia Campos

Enfermedad actual: Comienza 2 meses previos a la consulta con dolor abdominal tipo continuo a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo, predominantemente postprandial, con sensación de plenitud. Del mismo tiempo de evolución refiere pérdida de peso de aproximadamente 10 kg acompañado de hiporexia.
De 1 mes previo refiere 3-4 episodios de diarrea acuosa sin moco, pus ni sangre que se autolimitan en 15 días. Por dicho cuadro consulta y se decide su internación para estudio, control y tratamiento.

Antecedentes personales:

Examen Físico:

Paciente vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.
Signos vitales: PA 120/70 mmHg; FC 100 lpm; FR 16 cpm; T 36,7°C.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable. Trago negativo. Piezas dentarias completas. Lengua central y móvil. Orofaringe sin lesiones, mucosas secas. No se palpan adenopatías.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal, sin cicatrices. Mamas péndulas, sin nódulos, depresiones ni secreción por pezón. Columna sonora sin desviaciones, indolora.
Ap. Cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3 ni R4. Soplo sistólico polifocal 2/6.
Ap. Respiratorio: Respiración costo abdominal sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: Plano, con cicatriz oblicua en fosa iliaca derecha. Blando, con leve dolor a la palpación profunda a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo. Bazo palpable a 12 cm por debajo de borde costal.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservada. Signos meníngeos negativos. Babinsky negativo bilateral.
Miembros: Tono, trofismo, fuerza, temperatura y pulsos conservados. No palpo edemas ni adenopatías. Se evidencia signos de erosión articular con leve deformidad en articulaciones interfalangicas proximales de ambas manos (Imagen 1).
Genital: Vulva e introito sin lesiones ni secreciones.

Laboratorio:

Orina completa: pH 6. Densidad 1025. Proteínas 0,65 g/l. Sedimento: hematíes 1 cada 20 campos, leucocitos aislados y células epiteliales escasas. Uratos amorfos (++).

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, FC: 100 lpm, AQRS +30º, onda P 0,09 seg, intervalo PR 0,16 seg.,QRS 0,08 seg, segmento ST isonivelado.

Radiografía de tórax de frente: Índice cardiotorácico conservado, no se observan lesiones pleuroparenquimatosas. Fondos de saco costofrénicos libres (Imagen 2).

Frotis de sangre periférica: Microhematocrito 24% con microcitos (++) e hipocromía (+). Leucocitos 1000/campo (67% neutrófilos segmentados, 24% linfocitos y 7% monocitos). Plaquetas 150000/campo.

Ecografía abdominal-renal: Hígado con ecoestructura conservada, parénquima homogéneo, sin imagen de lesión. Vesícula de paredes finas, contenido líquido homogéneo. Alitiasica. Vía Biliar de calibre conservado. Páncreas de forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación de C. de Wirsung. Bazo aumentado de tamaño (20 cm). Parénquima homogéneo.
Riñón derecho: situación, tamaño y morfología normal.
Vía excretora de calibre conservado. Riñón Izquierdo: situación, tamaño y morfología normal. Vía excretora de calibre conservado. No se observan imágenes de litiasis. Aorta: de trayecto y calibre conservado.
No se visualiza líquido libre.

Serologías para Chagas: No reactivas.

Punción biopsia de medula ósea:
- Medulograma: Celularidad rica, heterogénea. Las 3 series se encuentran respetadas. Hiperplasia del sector
  granulocítico, con aumento de gránulos citoplasmáticos.
- Citometría de flujo: Médula ósea reactiva sin células atípicas.

TAC con contraste de tórax, abdomen y pelvis: Se visualiza imagen hipodensa polilobulada de paredes finas y netas, en topografía de lóbulo inferior pulmonar izquierdo, que mide 42x26x31 mm que podría estar en relación a bulla aislada o bronquiectasia. Pequeño nodulillo subpleural en lóbulo superior izquierdo, inespecífico. Granuloma pequeño subpleural en lóbulo superior derecho. Sin derrames o consolidaciones (Imagen 3).
Discreto aumento del tamaño cardíaco.
Hígado ligeramente aumentado de tamaño. Esplenomegalia homogénea, mide 220 mm de diámetro longitudinal, asociado a ingurgitación del eje vascular espleno-portal.
Estructuras ganglionares retroperitoneales, inguinales, iliacas, mesentéricas, rango megálico.
Engrosamiento parietal de asas yeyunales e iliales distales.

Evolución:
La paciente evoluciona normotensa, afebril, asintomática.

Estudios pendientes:

• Laboratorio inmunológico.
• Serologías virales.
• Estudio del hierro.
• Informe anatomopatológico de biopsia de medula ósea.