Presentación del caso clínico

Dra. Fernández Zenobi María Virginia

Enfermedad actual:
Consulta por cuadro de 20 días de evolución caracterizado por sensación febril, mialgias, astenia y anorexia.
Del mismo tiempo de evolución presenta lesiones cutáneas, pruriginosas, de tipo costrosas, de localización en manos, pies y pabellón de ambas orejas.
De 10 días previos a la consulta refiere  tos con expectoración mucosa, por lo que recibe tratamiento antibiótico durante 5 días, mejorando parcialmente la sintomatología respiratoria.
Por otra parte presenta al momento del ingreso dolor en parrilla costal izquierday en hipocondrio izquierdo de 24 horas de evolución, de inicio posterior a un posible traumatismo. Por estas razones consulta al Servicio de Guardia de nuestra institución.

Antecedentes personales:

• Etilista de 300gr/día.
• Tabaquista 60 paquetes/año.
• Apendicectomía  (1966).
• Trauma costal derecho (2009).

Examen Físico:
Paciente vigil, orientado globalmente.
Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 86 lpm, FR: 22rpm, Tº: 38.3ºC. SatO2: 99% a aire ambiente.
Cabeza y cuello: Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables. Conducto auditivo externo permeable, sin otorrea. Trago negativo. Piezas dentarias incompletas. Lengua central y móvil. Mucosas húmedas. No se palpan ganglios, ni tiroides. Cuello: ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo.
Tórax: Diámetro anteroposterior normal.Lesión eritemato-violácea, con estigmas de rascado crónico en zona interescapular.Dolor costal a nivel de 10º costilla en línea axilar anterior, (Imagen 6) sin deformidades. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan soplos, R3 ni R4.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal. Disminución del murmullo vesicular difuso y bilateral.
Abdomen: Plano, sin circulación colateral. Ruidos hidroaéreos conservados. Blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio izquierdo. Hígado borde inferior a nivel del reborde costal derecho. No palpo bazo. RHA conservados, sin soplos.
Miembros: Tono, fuerza, temperatura y pulsos conservados. Presenta en manos, pies y pabellón auricularlesiones eritemato-escamosas, pruriginosas con descamación gruesa asociada a soluciones de continuidad redondeadas y a lesiones por rascado. (Imágenes 3, 4, 5) Ninguna de ellas presentaba signos de flogosis.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad activa conservada. Reflejos osteotendinosos simétricos. Respuesta plantar flexora bilateral.
Genitales: Testículos en bolsa, escroto sin lesiones. Pene sin lesiones ni secreciones.

Estudios complementarios:
Laboratorio:

Telerradiografía de Tórax Frente de pie al ingreso: El índice cardiotorácico impresiona conservado. Senos costodiafragmáticoslibres. (imagen 1)
Telerradiografía deAbdomen Frente de pie al ingreso:Se visualiza distensión de ángulo esplénico de colon y colon descendente. Imágenes en pilas de monedas correspondientes a intestino delgado. (imagen 2)
Frotis de sangre periférica:Microhematocrito: 35%, Leucocitos: 8000/ mm3 (neutrófilos 48%, linfocitos 22%, eosinófilos 28%), Plaquetas: 380.000/ mm3.

Serologías:

• HIV: no reactivo,
• HBV: no reactivo,
• HCV: no reactivo,
• VDRL: no reactivo.

TAC Abdomen con contraste EV al ingreso:Sin colecciones ni líquido libre en cavidad abdominal. Presenta ganglios aumentados en número, en rango no megálico,parailiacos e inguinales.

Evolución:
El paciente cursa internaciónpresentando un registro febril diario, normotenso, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica y sin aislamiento microbiológico en hemocultivos.
Por otra parte, el dolor abdominal cede espontáneamente, persistiendo dolor leve a nivel de parrilla costal, sin hallazgos patológicos de jerarquía en la TAC de abdomen realizada.
Durante la internación se constata hipereosinofilia de rango moderado, por lo que se inicia su estudio con la recolección de materia fecal para estudio parasitológico de la misma, dosaje de Ig E y serologías para triquinosis;  se plantea eventual punción de médula ósea.
Por último, el paciente fue evaluado por Servicio de Dermatología, quien realiza biopsia en miembro superior derecho, estando aún pendiente el estudio anatomopatológico.

Estudios pendientes:

• Resultado anatomopatológico de biopsia cutánea.
• TAC de Tórax con contraste.
• Ecocardiograma.
• Examen parasitológico seriado de materia fecal.
• Proteinograma con electroforesis y dosaje diferencial de inmunoglobulinas.
• Hemocultivos.