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Presentación del
caso clínico
Dra. Cintia Cambursano
Enfermedad actual:
Paciente de 56 años refiere cuadro de 48 horas de evolución, de instalación súbita, de incoordinación en la marcha, debilidad generalizada y disminución de la agudeza visual bilateral. Acompañando dicha sintomatología relata una cefalea holocraneana de intensidad 10/10 que aumenta en intensidad con maniobras de Valsalva, asociado a sonofobia y fotofobia con pérdida de la visión bilateral.
Por dicho cuadro consulta en su ciudad de origen donde realizan tratamiento analgésico con buena respuesta del dolor y derivan a nuestra institución para estudio y tratamiento.
Antecedentes personales:
- Hipertensión arterial diagnóstico hace 16 años, en tratamiento con enalapril 10 mg/día y atenolol 25/mg día.
- Cefalea de tipo migrañosa que comienza en adolescencia, holocraneana de carácter pulsátil con sonofobia y fotofobia. Realiza tratamiento abortivo con diclofenac con buena respuesta.
- Refiere historia de rigidez matinal en ambas manos, con debilidad proximal en cintura escapular y pelviana. Niega claudicación intermitente.
- Niega etilismo, tabaquismo, alergias, internaciones y cirugías previas.
Examen Físico:
Impresiona levemente enferma, con palidez cutáneo mucosa. Vigil, orientada globalmente.
Signos vitales: PA: 170/70 mmHg, FC: 105 lpm, FR: 24 rpm, Tº: 35.6ºC.
Cabeza y cuello: normocéfalo, cabello bien implantado. Inyección conjuntival bilateral con predominio en ojo derecho. Amaurosis en ojo derecho con pupila midriática arreactiva. Disminución en la agudeza visual en ojo izquierdo con cuenta dedos (aproximadamente 20 cm.) con pupila midriática hiporreactiva. Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Movimientos oculares extrínsecos completos. A la inspección se observan ambas arterias temporales, con frémito a la palpación y soplo a la auscultación en forma bilateral y simétrica. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables, sin secreciones ni epistaxis. Conducto auditivo externo sin secreciones ni otorraquia. Trago negativo. Orofaringe rosada sin lesiones. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. Soplo carotídeo bilateral y simétrico. (Imagen 1).
Tórax: Diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones. Puño percusión negativa bilateral.
Ap. cardiovascular: Ruidos normofonéticos. No se auscultan R3, R4. No se auscultan soplos.
Ap. Respiratorio: Respiración costoabdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada. Expansión de bases y vértices disminuidos. Excursión de bases disminuída. Murmullo vesicular conservado sin ruidos agregados.
Abdomen: Cicatriz de cesárea infraumbilical. Blando, depresible, indoloro .Plano. Hígado: borde superior sexto espacio intercostal derecho. Timpanismo conservado, traube libre. RHA conservados, sin soplo.
Miembros: Tono, fuerza, movilidad, sensibilidad y temperatura conservados. No palpo adenopatías ni edemas periféricos. Incoordinación en la marcha. Pulsos simétricos en los 4 miembros.
Neurológico: Funciones superiores conservadas. Signos meníngeos negativos. Pares craneales, sensibilidad y motilidad activa conservadas. Respuesta flexora plantar. Sin flapping ni rueda dentada.
Genitales: vulva e introito sin lesiones ni secreciones.
Laboratorio:
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Ingreso |
Día 3 |
Hemoglobina (g/dL) |
8.8 |
8.5 |
Hematocrito (%) |
30 |
27.5 |
Leucocitos (cel/mm3) |
8800 |
11430 |
Plaquetas (cel/mm3) |
179000 |
170000 |
Glicemia (mg/dL) |
111 |
124 |
Uremia (mg/dL) |
30 |
55 |
Cretininemia (mg/dL) |
0.31 |
0.42 |
Natremia (mEq/L) |
138 |
137 |
Potasemia (mEq/L) |
4.55 |
2.82 |
Cloremia (mEq/L) |
95 |
103 |
Bilirrubina (mg/dl) |
0.57 |
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GOT(UI/L) |
29 |
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GPT(UI/L) |
24 |
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FAL(UI/L) |
187 |
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GGT(UI/L) |
17 |
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Colinesterasa(UI/L) |
6261 |
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TP (segundos) |
12.1 |
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KPTT (segundos) |
27 |
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VES (mm/hora) |
10 |
10 |
PCR (mg/l) |
0.6 |
0.73 |
CPK (UI/l) |
31 |
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LDH (UI/l) |
577 |
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Calcio (mg/dl) |
8.5 |
8.9 |
Fósforo (mg/dl) |
4.2 |
3.6 |
Magnesio (mg/dl) |
1.8 |
2.10 |
Colesterol total (mg/dl) |
82 |
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Triglicéridos (mg/dl) |
73 |
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Punción lumbar: Presión de apertura de 40 mm. Aspecto cristal de roca. Glucorraquia: 0.61g/L Proteinas: 0.16 g/L. Pandy negativo. Recuento de elementos: 2/mm3. VDRL no reactivo. Tinta china negativa.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal. FC: 75 lpm, AQRS +40º, intervalo PR 0,12 segundos. QRS 0,08 segundos.
TC de cráneo: No se observan colecciones hemáticas intra ni extraaxiales asi como tampoco cambios densitométricos. Atrofia cortical supratentorial. Calcificaciones punteadas gangliobasales bilaterales. Calota craneana de aspecto heterogéneo con múltiples imágenes áreas focales hipodensas, algunas de ellas presentan trayecto que se interpretan como estructuras vasculares ya evidenciado en tomografía previa del año 2013 (Imágenes 1 y3).
Evolución: Se comienza con pulso de corticoides, sin mejoría inicial de la sintomatología.
Estudios pendientes:
- Laboratorio inmunológico.
- Reconstrucción de angiográfica de tomografía de cráneo.
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