Discusión del caso clínico

Dra. Salomé Fleitas

Objetivos e interrogantes

• Cefalea y Amaurosis bilateral. Causas.
• Migraña. Relación con eventos isquémicos.
• Vasculitis. Generalidades. Arteritis de la arteria temporal. Revisión. Propuesta terapéutica. ¿Qué hay de nuevo?
• Aspectos sociales y re educación del paciente con amaurosis adquirida.

Nos encontramos ante una paciente de 56 años con cefalea, amaurosis bilateral aguda, y con antecedentes de debilidad generalizada y dolor, a predominio de cintura escapular y pelviana, migraña crónica e hipertensión arterial. Al momento de la consulta presentaba cefalea holocraneana de intensidad 10/10 que aumenta en intensidad con maniobras de Valsalva, asociado a sonofobia y fotofobia con pérdida de la visión bilateral. Al examen físico se destaca: Inyección conjuntival bilateral con predominio en ojo derecho; amaurosis en ojo derecho con pupila midriática arreactiva; disminución en la agudeza visual en ojo izquierdo con cuenta dedos (aproximadamente 20 cm.) con pupila midriática hiporreactiva; se observan ambas arterias temporales, con frémito a la palpación y soplo a la auscultación en forma bilateral y simétrica.
La cefalea constituye una de las entidades clínicas de consulta más frecuentes. Las estimaciones generales de la prevalencia en un año son del 10% para la migraña y el 38% para la cefalea tensional en adultos. Genera un impacto económico importante debido a los gastos médicos y los costos para los empleadores, ya que representa una de las principales causas de ausentismo laboral. Se la clasifica en primaria o secundaria, según la cefalea constituya el cuadro intrínseco o se deba a agentes exógenos. Dentro de las causas primarias encontramos a la migraña (1,2). Ésta es un tipo de cefalea primaria, común e incapacitante. Según la OMS, ocupa el 3° puesto entre los desórdenes más prevalentes y es la 7° causa específica de incapacidad a nivel mundial. Su prevalencia se estima en: 6% sexo masculino; 18% femenino, y además se asocia a: síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, dolor pelviano crónico. (3, 4, 5)
Se la subclasifica en 6 entidades: migraña sin aura, con aura, síndromes periódicos de la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a migraña; migraña retiniana, complicaciones de la migraña y migraña probable. El cuadro clínico típico de la migraña consiste en hipersensibilidad a la luz, al sonido o al movimiento; también se acompaña a veces de náuseas y vómitos, y perturbaciones visuales, constituyendo éstos los síntomas más frecuentes. Sin embargo, la Asociación Internacional de Cefalalgia, estableció los siguientes criterios diagnósticos: ataques repetidos de dolor de cabeza que duran 4 a 72 hs en individuos cuyos datos de la exploración física son normales, que no tienen otra causa razonable de su dolor, y además se acompañan como mínimo, de dos de los signos siguientes: dolor unilateral, dolor pulsátil, agravamiento con el movimiento, o intensidad moderada o grande¸ y además, como mínimo, uno de los signos siguientes: náusea/vómito, fotofobia y fonofobia. Ahora bien, ¿Es posible que exista relación entre la migraña y la ocurrencia de eventos isquémicos? A lo largo de la literatura se han estado revisando estos conceptos y efectivamente diferentes trabajos científicos demuestran su existencia. Se ha demostrado que la migraña, particularmente la que se presenta con aura, aumenta la posibilidad de sufrir ictus isquémicos, además de generar cambios microvasculares a nivel de la retina, con el tiempo afectan la visión (7, 8, 9, 10, 11).
Si bien estos datos aportan información para el cuadro que se presenta nuestra paciente en cuestión, no explican por sí solos la amaurosis bilateral que presentó. La pérdida brusca de la visión se debe principalmente a eventos isquémicos. Tiene una duración variable, segundos a varios minutos, y su frecuencia varía entre un único episodio en la vida como a diversos durante el día. Los principales factores de riesgo son: hipertensión arterial, hipercolesterolemia y hábito tabáquico; y puede tener diferentes formas de presentación: oscurecimiento visual transitorio, amaurosis fugaz, pérdida visual monocular transitoria, pérdida visual bilateral transitoria, infarto ocular.
Las causas de amaurosis súbita se enumeran a continuación:

• Cardiovascular: enfermedad aterosclerótica cerebrovascular.
• Embólica: émbolos plaquetarios o de fibrina, calcificados, cristales de colesterol (“placas de Hollenhorst”). Enfermedades vasculares estenosantes (vasculitis, displasia fibromuscular).
• Síndromes isquémicos oculares: oclusión de la arteria o vena central de la retina o de sus ramas, o isquemia del nervio óptico (neuropatía óptica isquémica anterior).
• Hematológicas: estados de hipercoagulabilidad, síndrome antifosfolipídico, anemia.
• Enfermedad local ocular u orbitaria: glaucoma agudo, neoplasia, papiledema, trauma, cuerpo extraño intraocular.
• Misceláneas: histérica o facticia, farmacológicas, migraña.

El diagnóstico incluye un exhaustivo examen físico y fondo de ojo, acompañado de datos de laboratorio (velocidad de eritrosedimentación, estudios de coagulación, perfil lipídico, perfil inmunológico). En cuanto a los estudios por imágenes se destacan: ecocardiograma, ecodoppler de vasos de cuello, angiografía, tomografía axial computada, resonancia magnética. Otros estudios y procedimientos incluyen: Holter, biopsia de arterias temporales (12).
Teniendo en cuenta los antecedentes y los hallazgos del examen físico, orientan a pensar en un cuadro de tipo vasculítico.
Cuando hablamos de vasculitis nos referimos a un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común la inflamación de vasos sanguíneos que puede afectar prácticamente cualquier órgano. Se clasifican en primaria o secundaria, o de acuerdo al calibre de los vasos afectados. Siguiendo esta última línea nos encontramos con (13, 2):
Grandes vasos
• Arteritis de células gigantes.
• Arteritis de Takayasu.
Medianos vasos
• Poliarteritisnodosa.
• Enfermedad de Kawasaki.
Pequeños vasos
• Granulomatosis de Wegener.
• Síndrome de Churgh Strauss.
• Poliarteritis microscópica.
• Vasculitis crioglobulinémica esencial.
• Vasculitis leucocitoclástica cutánea.
De acuerdo a la lesión que no encontramos en nuestra paciente en estudio, se hará referencia a las vasculitis de grandes vasos.
La arteritis de Takayasu (2, 14, 15) se refiere a la inflamación crónica de la aorta y sus principales ramas de causa desconocida. Predomina en mujeres, en la 2° y 3° décadas de la vida, y en individuos asiáticos, aunque no se limita a esta población. En cuanto a los hallazgos en la anatomía patológica nos encontramos con una panarteritis segmentaria de la aorta y sus principales rama. Es debido a ello que la denomina  “enfermedad sin pulso”.
El cuadro clínico inicial (fase sistémica) puede ser muy inespecífico, con malestar, fiebre, sudores nocturnos, artralgias, anorexia y pérdida de peso. En el laboratorio se puede hallar: velocidad de eritrosedimentación alta, anemia ligera y niveles altos de inmunoglobulinas. En la fase oclusiva de la enfermedad, el cuadro clínico dependerá de los vasos más afectados, pudiendo encontrarse las siguientes manifestaciones:

• Subclavia: Claudicación de los brazos, fenómeno de Raynaud.
• Carótida común: trastornos visuales, síncope, ataques isquémicos transitorios, ictus.
• Aorta abdominal: dolor abdominal, náusea, vómito.
• Renales: hipertensión, insuficiencia renal.
• Cayado y raíz de la aorta: insuficiencia aórtica, insuficiencia cardiaca congestiva.
• Vertebrales: alteraciones visuales, mareos.
• Eje celiaco: dolor abdominal, náusea, vómito.
• Mesentérica superior: dolor abdominal, náusea, vómito.
• Iliacas: claudicación de las piernas.
• Pulmonares: dolor precordial atípico, disnea.
• Coronarias: dolor precordial, infarto del miocardio.

Los criterios diagnósticos de esta enfermedad fueron establecidos en 1990 por la Sociedad Americana de Reumatología (16), e incluyen:

• Edad de comienzo de la enfermedad igual o menor de 40 años. Desarrollo de los síntomas o hallazgos relacionados con Arteritis de Takayasu a la edad de 40 años o menos.
• Claudicación de extremidades. Desarrollo y empeoramiento de la fatiga y malestar en los músculos de una o más extremidades con la actividad, especialmente de extremidades superiores.
• Disminución del pulso de arteria braquial. Disminución de pulsación de una o ambas arterias braquiales.
• Presión arterial diferencial mayor de 10 mm Hg. Presión diferencial mayor de 10 mm Hg en la sistólica entre ambos brazos.
• Soplo sobre arterias subclavia o aorta. Soplo audible a la auscultación sobre una o las dos arterias subclavias o la aorta abdominal.
• Arteriografía anormal. Estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la aorta sus ramas primarias o grandes arterias en la zona proximal de extremidades superiores e inferiores, no debida a arterioesclerosis, displasia fibromuscular o causas similares; cambios habitualmente focales o segmentarios.

Son necesarios 3 o más criterios para establecer el diagnóstico.
En 1996 se introdujeron los criterios diagnósticos de Ishikawa, y constan en
Criterios Mayores:

• Lesión de la porción media de la arteria subclavia izquierda: La estenosis más severa u oclusión presente en la porción media desde el punto 1 cm proximal de la arteria vertebral o a 3 cm distal del orificio determinado por angiografía.
• Lesión de la porción media de la arteria subclavia derecha: La estenosis más severa u oclusión presente en la porción media desde el orificio de la arteria vertebral derecha al punto 3 cm distal del orificio determinado por angiografía
• Signos y síntomas característicos de al menos 1 mes de duración: Esto incluye claudicación de miembros, abolición de pulsos o diferencia de pulsos en miembros, una diferencia de presión arterial significativa (> 10 mmHg de diferencia en la presión arterial sistólica en miembros), fiebre, dolor de cuello, amaurosis transitoria, visión borrosa, sincope, disnea o palpitaciones.

Criterios Menores:

• Elevación de la VSG: Elevación persistente inexplicada de la velocidad de sedimentación globular ESG >20 mm/h (Westergren) en el diagnóstico o presencia de evidencia en la historia del paciente.
• Pulso carotídeo débil: Debilidad del pulso unilateral o bilateral a la palpación. La debilidad del músculo del cuello es inaceptable.
• Hipertensión: Persistencia de una presión arterial braquial > 140/90 mmHg o > 160/90 mmHg poplítea.
• Regurgitación aórtica o ectasia anuloaórtica: Regurgitación aórtica por auscultación o ecocardiografía Doppler o angiografía; o ectasia anuloaórtica por angiografía o ecocardiografía bidimensional.
• Lesión en arteria pulmonar: Oclusión arterial lobar, segmentaria o equivalente, determinado por angiografía, gammagrafía de perfusión, o presencia de estenosis, aneurisma, irregularidad luminal o cualquier combinación determinada por angiografía en el tronco de la arteria pulmonar o en las arterias pulmonares uni o bilateral.
• Lesión de la porción media de la carótida común izquierda: Presencia de estenosis severa u oclusión en la porción media, de 5 cm de longitud y a 2 cm distal a su orificio determinado por angiografía.
• Lesión distal del tronco braquiocefálico: presencia de severa estenosis u oclusión del 1/3 distal determinado por angiografía.
• Lesión de la aorta torácica descendente: Estrechamiento, dilatación o aneurisma, o irregularidad del lumen o cualquier combinación de aneurismas, determinado por angiografía; la tortuosidad aislada no se acepta.
• Lesión de la aorta abdominal: Estrechamiento, dilatación o aneurisma, o irregularidad del lumen o combinación de aneurismas.
• Lesión de arterias coronarias: Documentadas en angiografía antes de los 30 años de edad en ausencia de factores de riesgo como hiperlipidemia o diabetes mellitus

En este caso, son necesarios 2 criterios mayores o 1 criterio mayor + 2 menores o 4 criterios menores para establecer el diagnóstico.
Según los hallazgos y las características de nuestra paciente este diagnóstico estaría al menos alejado.
En cuanto la arteritis de células gigantes o enfermedad de Horton (17) se trata de una vasculitis sistémica que afecta a vasos de mediano y gran calibre. El factor de riesgo más importante para su aparición es la edad, seguido de la latitud, siendo más frecuente entre los 50 y los 80 años de edad, y en países del norte.  Es la vasculitis más frecuente en adultos, predomina en mujeres y en la raza blanca.
Se asocia a polimialgia reumática y mayor incidencia de aneurisma de aorta abdominal.
En su etiopatogenia se destaca un proceso inflamatorio autoinmunitario dependiente de los linfocitos T y mediado por antígenos, que afecta a la capa media de las arterias musculares de mediano y gran tamaño. Las células inflamatorias que participan en el proceso son los linfocitos T CD4 y los macrófagos. Se distinguen diferentes citoquinas; quienes presentan complicaciones isquémicas suelen presentar interleucina (IL) 1 e interferón gamma (IFN-γ) en la biopsia de la arteria temporal, y los que inicialmente presentan síntomas de polimialgia reumática, IL-2, siendo cada una responsable de las diferentes formas de presentación clínica.
El cuadro clínico varía de acuerdo a:
1. Semiología isquémica por arteritis craneal: cefalea frontoparietal de aparición reciente, continua, que no cede completamente con analgésicos; claudicación mandibular; hiperestesia del cuero cabelludo y alteraciones visuales, con pérdida transitoria (amaurosis fugaz) o definitiva de la vista.
2. Síndrome de polimialgia reumática (PMR): dolor en ambas cinturas musculares con impotencia funcional y rigidez matutina.
3. Síndrome general tóxico o febril, inespecífico, que induce a pensar en la existencia de un proceso infeccioso o neoplásico subyacente.
En el laboratorio se halla: anemia, VES elevada o normal. Los estudios de imágenes útiles son: ecodoppler  de arterias temporales, angio TAC, angio RMI, tomografía por emisión de positrones, gammagrafía con galio 67.
Sin embargo el gold standard para el diagnóstico es la biopsia de arterias temporales. Habitualmente es una técnica fácil, exenta de complicaciones (un 0,5% de lo casos), si bien se han descrito tras su práctica lesión del nervio facial, necrosis cutánea, infección
ó hemorragia de la herida quirúrgica y accidentes vasculares cerebrales debidos a la interrupción de la circulación colateral. Además, la biopsia puede ser negativa en un 9-
20% de los pacientes afectados de ACG, según las distintas series, dado que la afección vascular es segmentaria; por tanto, su negatividad no excluye la enfermedad. La sensibilidad de la biopsia se estima en torno al 58-85% y su valor predictivo negativo se sitúa entre el 76 y el 92%. En pacientes con claros síntomas vasculíticos craneales suele
ser positiva en el 95% de los casos, pero en pacientes con PMR sólo es positiva en aproximadamente el 5-10% (18). En general, se recomienda practicar la biopsia de la arteria temporal en los pacientes con clínica muy indicativa de ACG, siempre que sea posible, dada la alta frecuencia de efectos secundarios debidos al tratamiento prolongado con glucocorticoides. No obstante, la biopsia negativa no excluye el diagnóstico. La biopsia de la arteria contralateral, cuando la primera es negativa, sólo mejora el diagnóstico en un 5-15% de los casos, y por ello no se recomienda su práctica sistemática.
Nuevamente, la Sociedad Americana de Reumatología estableció los criterios diagnósticos en 1990, y que se utilizan en la actualidad:

• Edad de comienzo de la enfermedad mayor o igual a 50 años. Desarrollo de los síntomas a la edad de 50 años o mayor.
• Dolor de cabeza. Cefalea de nuevo comienzo o nuevo tipo de localización.
• Anormalidad de la arteria temporal .Sensibilidad a la palpación de la arteria temporal o disminución de pulso no relacionada con arterioesclerosis de arterias cervicales.
• VSG elevada. VSG mayor o igual a 50 mm Hg por el método de Westergren.
• Biopsia anormal de arteria temporal. La biopsia debe mostrar una vasculitis caracterizada por predominio de infiltración de células mononucleares o inflamación granulomatosa normalmente con células gigantes multinucleadas.

Para etiquetar a un paciente de Arteritis de la Temporal es preciso que se cumplan al menos 3 de estos 5 criterios. Nuestra paciente reúne al menos 3 (edad, cefalea, anormalidad de las arterias temporales). Resta el resultado de la biopsia, sin embargo, con todo lo hallado, se podría inferir estamos frente una arteritis de células gigantes.
El tratamiento se basa principalmente en la administración de glucocorticoides (19). Para la inducción a la remisión se utilizan dosis de prednisona de 40 a 60 mg por 4 semanas y posteriormente un esquema de reducción. En pacientes con pérdida visual reciente se pueden utilizar bolos de metilprednisolona (1 g al día por 3 días), seguidos de prednisona 40 o 60mg al día por 4 semanas para continuar con el esquema de reducción hasta lograr una dosis de mantenimiento de 10 a 15 mg. El uso de terapia en días alternos con GC no está recomendado. El 70% puede abandonar el tratamiento glucocorticoideo a los 2-3 años. Si bien los corticoides mejoran síntomas y parámetros de laboratorio, no mejoran la historia natural de la enfermedad.
La terapia de mantenimiento se puede realizar con metotrexate (20) en dosis de 7,5 a 15 mg a la semana como ahorrador de glucorticoides y para disminuir el riesgo de recaídas. Sin embargo, no evita los efectos adversos del uso prolongado de corticoides. Otra droga que puede utilizarse es la azatioprina a dosis de 150mg al día (2 a 2,5  mg/kg/día). Em la actualidad se están realizando diversos ensayos clínicos com infliximab y etanercept sin resultados concluyentes hasta el momento.
Como conclusión, estamos frente a uma arteritis de la temporal. Deberíamos realizar otros estudios de imágenes, (TC de abdomen y pelvis) en busca de complicaciones de la misma (aneurisma de aorta abdominal). Dado que nuestra paciente continuará con requerimento de terapia corticoidea, y por tratarse de uma mujer postmenopáusica sería prudente iniciar terapia com calcio, vitamina D y bifosfonatos a fin de minimizar los riesgos de efectos adversos de la farmacoterapia.

Bibliografía:
1. Magnitude, impact, and stability of primary headache subtypes: 30 year prospective Swiss cohort study. BMJ 2011;343.
2. Principios de Medicina interna. Harrison. 2008
3. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). 2013.
4. Global Burden of Disease. WHO. 2010.
5. R.Gallo, A.Greca, D.Carlson, R.Parodi. Terapéutica clínica. 2011.
6. Grupo de Estudio de Cefaleas S.E.N. 2011.
7. A.B. Camineroa y M. Sánchez Del Río González. Migraña como factor de riesgo cerebrovascular. Neurología. 2012;27(2):103—111.
8. Tana et al. New insights intothe cardiovascular risk of migraine and the role of whitematter hyperintensities: is gold all that glitters? The Journal of Headache and Pain 2013, 14:9.
9. Markus Schu¨rkset al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;339:b3914.
10. Mark C. Kruitet al. Migraine is associated with na increased risk of deep whitematter lesions, subclinical posterior circulation infarcts and brain iron accumulation: Cephalalgia. 2010 February ; 30(2): 129–136.
11. Rose et al. Migraineandretinal microvascular abnormalities: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Neurology. 2007 May 15;68(20):1694-700.
12. Medscape.http://emedicine.medscape.com/ 2013.
13. Ramos et al. Vasculitis de grandes vasos. REVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍA. VOL. 10 No. 1, marzo 2003, pp. 19-29.
14. Zamani F, Shakeri R, Modiramani O, MalekzadehR.Arteritis de Takayasu. Intramed. 2006.
15. Checcacci. Arteritis de Takayasu. Intramed. 2002
16. Sociedad Epañola de reumatología. 2009.
17. Solans et al. Arteritis de células gigantes. MedClin (Barc). 2006;126(16):624-7.
18. Pierre Duhautet al. Biopsy proven and biopsy negative temporal arteritis: differences in clinical spectrum at the onset of the disease. 1999.
19. Mehrdad Mazlumzadeh et al. Treatment of Giant Cell Arteritis Using Induction Therapy With High-Dose Glucocorticoids. A Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Prospective Clinical Trial. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Vol. 54, No. 10, October 2006, pp 3310–3318.
20. Gary S. Hoffman et al. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Adjuvant MethotrexateTreatment for Giant Cell Arteritis. ARTHRITIS & RHEUMATISM. Vol. 46, No. 5, May 2002, pp 1309–1318.