Presentación del caso clínico

Dra. Lucrecia Sanocio

Fecha de ingreso: 02/11/2005.

Motivo de consulta: Dolor y tumefacción en miembro inferior izquierdo.

Enfermedad actual:

Paciente que sufre accidente de tránsito (bicicleta-camión) 20 días previos al ingreso. En dicha oportunidad recibió atención por guardia externa de este hospital, donde se le realizaron curaciones de sus excoriaciones, se le colocó férula en miembro inferior izquierdo y vacunación antitetánica. Al alta se le indicó realización de curaciones diarias y tratamiento antibiótico vía oral, que no cumplió adecuadamente.

 24 horas previas al ingreso refiere tumefacción y dolor del miembro inferior izquierdo desde la raíz del muslo.

Antecedentes:

Niega antecedentes de jerarquía

Examen físico:

Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona severamente enferma.

Signos vitales:

·          Presión arterial: 100/50 mmHg.

·          Frecuencia cardíaca: 100 latidos/minutos.

·          Frecuencia respiratoria: 14 ciclos/minutos.

·          Temperatura: 38.5ºC

Cabeza y cuello: Conjuntivas pálidas, mucosas semihúmedas.

Miembros: Tumefacción de miembro inferior izquierdo desde la raíz del muslo hasta tobillo con zona fluctuante glútea. En cara ántero-externa y posterior de pierna escara necrótica que se extiende desde región infrarrotuliana hasta 3 cm. por encima del tobillo con zona fluctuante y secreción por debajo del mismo. Pulsos periféricos conservados con relleno ungueal ligeramente disminuido del lado izquierdo.

Exámenes complementarios

Laboratorio:

Estado Acido – Base ( venoso):

                                               pH: 7,38

                                               Exceso de Base: -0,7 mmol/l.

                                               Bicarbonato: 24.4 mmol/l.

Orina completa:

pH: 8

Densidad: 1005.

Proteínas: vestigios.

Hemoglobina: ++.

Hematíes: 5-6/campo

Leucocitos: abundantes

Piocitos: escasos.

Ecografía de partes blandas:

En cara externa de muslo izquierdo en concordancia con la palpación y en el espesor del tejido celular subcutáneo (TCS), se observa colección líquida, ligeramente densa.

A nivel de pierna izquierda, se observa engrosamiento del TCS y de los planos musculares, con incremento de la ecogenicidad, sin derrame.

Serologías:

Proteína C reactiva (PCR): reactiva 1/40.

VHB, VHC y HIV: no reactivos

Extendido de sangre periférica: 04/11/05

Hematocrito: 31 %.

Leucocitos: 18.000/ mm3.

                            Neutrófilos segmentados: 50%

                               Neutrófilos en cayado: 6%

                             Eosinófilos: 5%

                               Linfocitos: 20%

                            Monocitos: 15%

                            Metamielocitos: 4%

Plaquetas: 360.000 /mm3.

Evolución:

Al ingreso la paciente es evaluada en forma conjunta con el servicio de Traumatología, se interpreta como miofascitis necrotizante comenzando tratamiento antibiótico con clindamicina, ciprofloxacina y cefalotina previa toma de cultivos. Se realiza  toillette quirúrgica de la lesión de urgencia.

Ingresa a UTI luego de fasciotomía y escarectomía en muslo y pierna izquierda por presentar hemorragia intraoperatoria e hipotensión.

El 06/11/05 pasa a sala general. Presenta registros febriles en forma persistente. Realiza toillette de la lesión 2 veces/semana, con herida granulante sin secreción purulenta. Se aísla en cultivo de partes blandas bacilo Gram + compatible con flora anaerobia con hemocultivos y urocultivo negativos.

El 28/11/05 se agrega clorhidrato de morfina debido al dolor que presenta en miembros inferiores que no cede con analgésicos comunes.

Cumple 35 días de tratamiento antibiótico.

El 27/12/05 el servicio de traumatología realiza injerto de piel libre en zona de desbridamiento quirúrgico, tomando como zona dadora región anterior y posterior de muslo derecho, que evoluciona favorablemente.

Persiste con registros febriles en número de 2 ó 3 por día, taquicárdica. Se toman hemocultivos de control que resultan negativos.

El 01/01/06 presenta hipotensión que revierte con cristaloides, fiebre, taquicardia, que se interpretan como sepsis y se comienza con vancomicina y piperacilina/tazobactam, previa toma de cultivos, considerando probable foco infeccioso la herida quirúrgica de zona dadora en muslo derecho.

El 11/01, luego de 10 días se suspende ATB. Se detecta eosinofilia marcada 58% de 12.000 leucocitos/mm3, que disminuyen progresivamente. Se decide cambiar antiséptico de las curaciones, interpretando como foco de la fiebre y la eosinofilia la absorción del material utilizado en las curaciones.

El 14/01/06 se realiza RMI de miembros inferiores que informa alteraciones compatibles con osteomielitis asociada a extensa herida de la región ánterointerna de la pierna, con solución de continuidad de la cortical ósea y marcado edema de los tejidos blandos adyacentes, sin evidenciarse colecciones líquidas francas en su interior. Pequeña área focal de incremento de la señal de la cortical ósea del peroné en su cara interna, en relación a la inserción del tendón del flexor largo propio del hallux.

El 17/01/06 se realiza punción ósea bajo TAC. Se aísla Estafilococo aureus meticilino resistente. Comienza tratamiento con vancomicina

El 07/02, presenta síntomas urinarios bajos, se aísla en urocultivo Klebsiella pneumoniae sensible a amikacina y piperacilina/tazobactam. Comienza tratamiento con amikacina. Por ecografía se observa aumento difuso de la ecogenicidad de riñón derecho con disminución de la relación córticomedular sin hidronefrosis ni dilatación pielocalicial. Cumple 21 días de tratamiento.

Por persistencia de la fiebre se realiza TAC de abdomen y pelvis en busca de foco infeccioso no evidente que no muestra alteraciones.

Se toman nuevos hemocultivos, urocultivo por punción suprapúbica y coprocultivo para examen micológico y  fondo de ojo que resultan negativos.

Se toma nuevo urocultivo donde se aísla Klebsiella pneumoniae sensible sólo a imipenem, meropenem y piperacilina/tazobactam. Cumple 14 días de tratamiento con piperacilina/tazobactam y se decide suspender antibióticos para nueva toma de muestra de tejido óseo luego de cumplir 45 días de tratamiento con vancomicina.

El 14/03 se realiza nueva punción ósea bajo TAC donde se aísla nuevamente Estafilococo aureus meticilino resistente. Reinicia tratamiento con vancomicina más el agregado de rifampicina.

Durante toda la evolución persiste herida en zona dadora sin signos de cicatrización. Se realiza interconsulta con  cirugía estética quienes atribuyen la persistencia de la fiebre a la importante inflamación en zona dadora, por lo que sugieren la colocación de parches de tejido de cerdo liofilizado en región de zona dadora para promover granulación de los tejidos y lograr así cicatrización de los mismos.

El 21/04 se realiza colocación de parches, los que se dejan por 5 días y luego se retiran, sin obtener mejoría.

Persiste hasta el día de la fecha con registros febriles, cumpliendo hoy 52 días de tratamiento con vancomicina/rifampicina.