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Discusión del
caso clínico
Dra. Soledad Maroni
Se
discute el caso de una mujer, joven que consulta por
cuadro de dolor abdominal en hipocondrio derecho,
ictericia y fiebre de tres meses de evolución,
constatándose en el laboratorio anormalidades
compatibles con colestasis. Dentro de los estudios
realizados, se detecta hepatomegalia, la vía biliar
extrahepática de calibre conservado e irregularidad de
la vía intrahepática central, adenomegalias y el recto
con calibre reducido. Posteriormente se realiza
diagnóstico de anemia hemolítica con prueba Coombs
positiva. Si bien son muchos los datos a analizar creo
conveniente utilizar como dato guía las alteraciones del
laboratorio hepático que pueden englobarse bajo el
término colestasis.
El término colestasis se refiere a un
impedimento total o parcial para la llegada de bilis al
duodeno, ya sea por incapacidad para su formación o para
su flujo, causado por una gran variedad de enfermedades.
Algunos pacientes presentan retención biliar pero no
hiperbilirrubinemia.
Clínicamente se caracteriza por ictericia, prurito,
coluria y acolia.
La intensidad de la ictericia es variable y en algunos casos
puede faltar, sobre todo en el inicio de ciertas
colestasis crónicas.
Cuando es completa, produce un déficit de ácidos
biliares en el intestino delgado que lleva a la
maldigestión de grasas y esteatorrea con la
consiguiente malabsorción de vitaminas liposolubles A,
D, E y K, trayendo como consecuencia ceguera nocturna,
alteración de la coagulación y del metabolismo óseo
(osteomalacia), dermatitis y elevación de los lípidos
séricos (especialmente colesterol).
Desde un punto de vista morfológico, la colestasis puede
definirse como la presencia de pigmentos biliares en una
biopsia hepática. Sus principales rasgos morfológicos
son comunes e independientes de la causa.
En función de
la localización de la alteración al flujo biliar, las
colestasis pueden clasificarse en intrahepáticas (con
evidencia de obstrucción de pequeñas vías biliares o sin
ella) o extrahepática. La primera, que ocurre por
fuera del hígado, puede ser provocada por tumores,
estenosis, quistes, divertículos u otro daño cercano.
Debido a los hallazgos de los métodos complementarios
esta entidad queda un poco alejada como causante en
nuestra paciente.
La colestasis
intrahepática puede ser obstructiva o no obstructiva.
Esta última está causada por una alteración de los
mecanismos fisiológicos que intervienen en la formación
de bilis por los hepatocitos. Dentro de las causas de
colestasis intrahepática no obstructiva nos encontramos
con un gran número de patologías. Algunas de estas
quedan descartadas debido a la falta de datos en la
historia clínica (hepatitis víricas o alcohólica, sepsis
bacterianas, colestasis postoperatoria o por embarazo y
nutrición parenteral).
La amiloidosis se debe a la infiltración
hepática por sustancia amiloide y se traduce en forma de
una colestasis anictérica y presenta hepatomegalia
homogénea. Resulta excepcional el desarrollo de
insuficiencia hepática por infiltración amiloide, aunque
se han descrito casos en el contexto de la amiloidosis
hereditaria por apolipoproteína A1. Su
diagnóstico requiere un alto índice de sospecha se basa
en la demostración anatomopatológica de los depósitos de
sustancia amiloide resaltada con la tinción Rojo Congo
siendo birrefringente, verde-manzana, en el examen con
luz polarizada. Si bien este en un diagnóstico
interesante, los datos con los que cuento no me permiten
excluirla, pero debido a la baja incidencia de esta
entidad no creo que este sea el causal de la
colestasis en nuestra paciente.
Un
diagnóstico que queda alejado en nuestra paciente es el
cáncer renal debido a la ausencia de un proceso
expansivo renal en la TAC, sin embargo creo que es un
buen momento para mencionarlo ya que esta entidad
relativamente frecuente suele no presentarse con los
signos y síntomas clásicos descriptos en la literatura.
En ocasiones, puede expresarse como coletasis formando
parte del llamado sndrome de Stauffer. La bilirrubina
conjugada, fosfatasa alcalina (FAL) y
gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) están marcadamente
incrementadas. Sin embargo no se detecta la presencia de
metástasis u obstrucción en la vía biliar. Implica un
pronóstico desfavorable. La persistencia de niveles
elevados de estas enzimas luego de la nefrectomía
sugieren la presencia de metástasis o tumor residual.
La
colestasis intrahepática obstructiva puede deberse a una
larga lista de enfermedades que comprometen el hígado.
La cirrosis biliar primaria es una enfermedad hepática
crónica poco frecuente, que afecta preferentemente al
sexo femenino (95%), entre los 30 y 65 años, que cursa
con un cuadro de colestasis crónica. En ocasiones se
descubre casualmente por el hallazgo de una
hepatomegalia o una esplenomegalia o de un aumento
importante de FAL (formas asintomáticas). En otros
casos, el comienzo es insidioso. El prurito es uno de
los síntomas característicos junto con la fatiga. Otras
manifestaciones pueden ser discomfort en hipocondrio
derecho, artralgias, el síndrome de Sjogren y el
síndrome Crest. Menos común es el debut con
complicaciones derivadas de la presencia de hipertensión
portal secundaria a la enfermedad avanzada (hemorragia
digestiva alta varicela, ascitis y encefalopatía
hepática). En el laboratorio se evidencia un aumento de
bilirrubina conjugada, FAL, GGT, lípidos totales,
colesterol y ácidos biliares. Existe además
hipergammaglobulinemia, una discreta elevación de las
transaminasas y una eritrosedimentación muy acelerada.
Una de las
pruebas más importantes para el diagnóstico es la
determinación de los anticuerpos antimitocondriales.
Éstos se encuentran en el 90-95% de los casos de
cirrosis biliar primaria (95% sensibilidad y 98 %
especificidad), en el 20% de los pacientes con hepatitis
crónica autoinmune y sólo en el 2% de los casos de
ictericia obstructiva extrahepática. Además de estos
anticuerpos se pueden encontrar anticuerpos
antinucleares (su presencia indica aumento del riesgo en
la progresión a falla hepática), antitiroideos y
antimúsculo liso. El diagnóstico se realiza ante toda
paciente con los síntomas mencionados junto con el
laboratorio y la realización de biopsia hepática la cual
informa acerca del estadio de la enfermedad así como
también del pronóstico.
Si bien
nuestra paciente presenta algunos síntomas de esta
enfermedad creo que ante la presencia de anticuerpos
antimitocondriales negativos y la falta de prurito este
diagnóstico se ve alejado.
Otra
entidad a descartar es la colangitis esclerosante
primaria. Esta enfermedad es poco frecuente, de
etiología desconocida, y caracterizada por una reacción
inflamatoria del árbol biliar asociada a fibrosis
obliterativa, que se manifiesta clínicamente por un
cuadro de colestasis crónica. Existe una fuerte
asociación con colitis ulcerosa (pancolitis). Predomina
en varones de mediana edad (30 a 50 años). El
diagnóstico se realiza con la demostración de
estrechamientos y dilataciones saculares alternantes en
la vía biliar, visibles en la colangiografía retrógrada.
La falta de imágenes compatibles en la colangio RMI
alejan este diagnóstico.
Las
enfermedades granulomatosas hepáticas se caracterizan
histológicamente por la presencia de granulomas. El
granuloma es una lesión circunscripta resultado de una
reacción inflamatoria de los tejidos. Esta caracterizada
por un acúmulo central de células mononucleares. Este
patrón puede presentarse en el contexto de múltiples
enfermedades (sarcoidosis, tuberculosis miliar, micosis
sistémicas, linfomas e idiomáticas entre otras), si bien
voy a detenerme especialmente en el linfoma.
La
enfermedad de Hodgkin
como afección primaria hepática, es infrecuente (1.4
%).
Al comienzo de la enfermedad, es muy rara la infiltración
hepática (3% de casos) y el hígado casi nunca aparece
infiltrado, si no lo está el bazo. La presentación de
una ictericia puede deberse, en la mayoría de los casos,
a infiltración hepática y, menos frecuentemente, a la
compresión de las vías biliares por adenopatías,
hemólisis autoinmune o a hepatitis. Se ha descrito
también enfermedad colestática hepática no infiltrativa.
La infiltración hepática es difícil evidenciarla con
ecografía y TAC, requiriendo habitualmente la práctica
de una biopsia hepática. La médula ósea se afecta en el
5-15% de los pacientes al momento del diagnóstico. Esta
entidad cursa con un déficit predominante de la
inmunidad celular que predispone a la aparición de
infecciones como tuberculosis, fúngicas y víricas, entre
las cuales cabe destacar las del grupo varicela zoster
que a menudo adquieren una gran agresividad. La anemia
hemolítica con prueba de Coombs positiva puede verse
hasta en un 5%. También puede presentarse
trombocitopenia autoinmune. La elevación de la LDH es
expresiva de enfermedad voluminosa, y junto con la
hipoalbuminenia tienen significado pronóstico
desfavorable. Es más común de ver enfermedad hepática en
los casos de celularidad mixta o depleción linfocitaria.
El
linfoma no Hodgkin
como primario hepático es infrecuente y casi siempre de
curso agresivo siendo esta presentación una variante
inusual de linfoma (la mayoría de células B). Hay muy
pocos casos reportados los cuales fueron mujeres de
mediana edad. Una forma rara de presentación es el
linfoma T hepatosplénico el cual se ve en personas
jóvenes, presenta un curso agresivo con insuficiencia
hepática, invasión medular pero ausencia de
linfadenopatías. Las células neoplásicas son CD3, pero
no suelen expresar CD4 o CD8. Creo que el cuadro clínico
de la paciente en discusión y los hallazgos en los
métodos complementarios son muy sugestivos de esta
patología. Pero se necesitaría una confirmación
anatomopatológica.
En
nuestra paciente se evidencia la presencia de anemia
hemolítica Coombs positiva por IgG junto con la
elevación de la LDH y la bilirrubina indirecta creo que
este es otro dato que se prodría pensar secundario a
una enfermedad linfoproliferativa. La anemia hemolítica
autoinmune debida a la presencia de autoanticuerpos de
clase Ig G que actúan a la temperaturra del organismo
(37ºC) La mayoría de los casos son de etiología
desconocida (idiopáticas), pero a veces pueden deberse a
infecciones virales, enfermedades autoinmunes (LES),
enfermedades malignas (linfoma no Hodgkin) o posterior
al transplante de médula ósea. Clínicamente se
manifiesta con diferentes grados de disnea,
palpitaciones y en el examen físico, se constata la
presencia de ictericia como diferentes grados de
esplenomegalia. Los análisis bioquímicos evidencian
aumento de reticulocitos, bilirrubina indirecta, LDH así
como disminución de haptoglobina. La prueba de Coombs es
positiva resultando positiva para anticuerpos anti Ig G,
anti-C3 o ambos.
Este
análisis me lleva a concluir que la paciente presenta
una colestasis por infiltración hepática. La entidad
responsable podría ser un linfoma y la anemia hemolítica
solo un epifenómeno de ésta. La paciente puede
considerarse como un huésped especial por su inmunidad
alterada lo que la llevó a presentar cuadro compatible
con shock séptico posiblemente secundario a un foco
biliar. El diagnóstico de su enfermedad de base se
podría obtener del material obtenido de la biopsia de
médula ósea realizada.
Bibliografía:
1.
Medicina
Interna de Farreras
Farreras-Rozman. Decimocuarta edición.
2.
Principios de Medicina Interna Harrison.
Decimoquinta edición.
3.
Terapéutica Clínica – Carlos Battagliotti, Alcides Greca
2005
4.
Czaja,
AJ, Homburger, HA.
Autoantibodies in liver disease. Gastroenterology 2001;
120:239.
5.
Alvaro, D, Benedetti, A,
Marucci, L, et al.
The function
of alkaline phosphatase in the liver: regulation of
intrahepatic biliary epithelium secretory activities in
the Rat.
Hepatology 2000; 32:174
6.
Dourakis,
SP, Sinani, C, Deutsch, M, et al. Cholestatic jaundice
as a paraneoplastic manifestation of renal cell
carcinoma. Eur J
Gastroenterol Hepatol 1997; 9:311.
7.
Kaplan, MM. Primary biliary cirrhosis. N Engl J
Med 1996; 335:1570.
8.
Sherlock, S, Scheuer, PJ. The presentation and
diagnosis of 100 patients with primary biliary
cirrhosis. N Engl J Med 1973; 289:674.
Sallah, S, Sigounas, G, Vos, P, et al.
Autoimmune hemolytic anemia in patients with
non-Hodgkin's lymphoma: characteristics and
significance. Ann Oncol 2000; 11:1571
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