Discusión del caso clínico

Dra. Alejandra Izzicupo
 

Se discute el caso de un paciente con antecedente de etilismo intenso, serología positiva para VIH y VHC, que consulta por epistaxis y proctorragia, refiriendo durante la internación visión borrosa, constatándose luego alteraciones en el fondo de ojo. Refiere haber recibido tratamiento incompleto en otro nosocomio por una artritis séptica de rodilla izquierda, por lo que reinició con tratamiento en nuestro hospital.

En el examen físico se observa hepatoesplenomegalia con signos ecográficos de hepatopatía crónica, en el laboratorio alteración de  la reserva hepática, crioglobulinas,  reacción de Coombs positivo y pancitopenia.

Estamos entonces, frente a un paciente que presenta como datos de jerarquía serología positiva para VIH, hepatopatía crónica y pancitopenia.

En primer lugar creo que debemos plantearnos el compromiso medular en un paciente con pancitopenia. Dentro de las causas que pueden infiltrar la médula ósea, podemos hablar de causas infecciosas  (como tuberculosis, micobacterias atípicas, histoplasmosis, citomegalovirus, etc) y tumorales (como linfoma, sarcoma de Kaposi, mieloma múltiple, o metástasis de tumor sólido). En el caso de nuestro paciente el compromiso medular queda como un diagnóstico alejado ya que cualquiera de las causas antes citadas presentan signos y síntomas  sistémicos, que no se observan en nuestro paciente. Por otro lado, el informe preliminar de la médula detalla las tres series hematológicas conservadas. Sumado a esto, el recuento de linfocitos CD4 es cercano a los 200/mm3 lo que  no se correlacionaría con alguna de estas patologías.

Por todo esto, me parece útil evaluar la pancitopenia teniendo en cuenta cada serie hematológica por separado: anemia, leucopenia y trombocitopenia.

La anemia en pacientes con infectados por VIH, el 10-20% se observa como presentación inicial y el 70-80% lo desarrolla en el curso de la enfermedad. Es la anormalidad hematológica más frecuente asociada, aumenta su incidencia con la disminución de los CD4, el aumento de la carga viral y la progresión de la enfermedad. Fundamentalmente se asocia con aumento de la morbi-mortalidad en pacientes VIH, disminuyendo la mortalidad con la corrección de la anemia independientemente del nivel de CD4. Por otra parte, el comienzo del tratamiento antirretroviral se asocia con disminución de la incidencia de anemia, generalmente en los primeros seis meses.

La disminución de la producción de hematíes, puede deberse a fármacos. Nuestro paciente recibió trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX) y zidovudina (AZT), que pueden ser causa de anemia. El VIH, por si mismo, puede producir crecimiento anormal de las unidades formadoras eritroides, anemia enfermedades crónicas y respuesta disminuida de eritropoyetina. Otras pueden ser anemia ferropénica por  pérdida crónica de sangre por lesiones del tracto digestivo, producción ineficaz por deficiencia de ácido fólico o vitamina B12, por déficit en la dieta o trastornos de la absorción.

La destrucción aumentada de GR, puede deberse a anemia hemolítica, si bien nuestro paciente presentaba Coombs +, éste puede deberse a estados de hipergammaglobulinemia, o al mismo VIH. La púrpura trombocitopénica idiopática y la CID, en general son cuadros sistémicos y severos, que no presentó nuestro paciente y por último, el hiperesplenismo puede ser una de las causas más probables de la anemia hallada.

 

Se define leucopenia como el recuento de GB < 3500/mm³, relacionado en el 60-90 % de los casos con la linfopenia asociada al VIH. La neutropenia se presenta en el 10% de los pacientes con infección precoz asintomática y en el  50% de individuos con enfermedad avanzada. Se cree relacionada con déficit de G-CSF y presentan igual incidencia de infecciones bacterianas que pacientes neutropénicos no VIH.

En nuestro paciente puede ser por fármacos (AZT, vancomicina y TMP-SMX) el propio VIH y la hepatopatía crónica con esplenomegalia secundaria al VHC.

Por último, la trombocitopenia se presenta en el  40 % de pacientes con VIH. Puede presentarse  de manera aislada en las primeras etapas y ser la manifestación inicial en el 10% de los casos. Su incidencia también está relacionada con el grado de inmunosupresión. El tratamiento antirretroviral se asocia con mejoría del recuento plaquetario.

La causa más común es aquella asociada al VIH, denominada trombocitopenia primaria que se presenta de forma similar a la púrpura trombocitopénica idiopática, pero a diferencia de ésta los recuentos plaquetarios son mayores. Las formas moderadas pueden resolver espontáneamente,  y la médula ósea puede no mostrar alteraciones o presentar un leve aumento de megacariocitos. Se puede decir que en el 50% de los casos se debe a  una producción inefectiva por  infección de precursores medulares y el otro 50% se produce por  destrucción periférica por anticuerpos antiplaquetarios.

Nuevamente los fármacos que recibió nuestro paciente pueden ser causa de trombocitoponia. Cabe destacar que la AZT, en general no se asocia con trombocitopenia sino con trombocitosis y es un fármaco utilizado en pacientes con trombocitopenia.

Me parece importante mencionar la coinfección VHC-VIH. Dicha situación se presenta en aproximadamente el 30 % de los pacientes con infección por VIH. Se observa  un aumento de la  viremia VHC cuando disminuye el recuento de CD4, con una progresión rápida hacia la cirrosis. Son factores de riesgo asociados, el etilismo, la edad y el recuento de CD4, observándose un aumento de la morbi-mortalidad asociada a hepatopatía y el carcinoma hepatocelular a edades más tempranas. Es importante tener en cuenta que la hepatopatía crónica aumenta el riesgo de hepatotoxicidad del tratamiento antirretroviral. Dentro de las manifestaciones extrahepáticas  del VHC podemos mencionar los trastornos autoinmunes (tiroiditis, sialoadenitis, miastenia gravis), diabetes mellitus, enfermedad glomerular renal y afecciones dermatológicas.

La crioglobulinemia mixta se asocia habitualmente a la infección por VHC. Es una vasculitis asociada a crioglobulinas con  púrpura, mialgias y artralgias. Las crioglobulinas son proteínas séricas que precipitan a Tº < 37ºC, generalmente son Inmunoglobulinas (Igs) o Igs más complemento y pueden cursar de forma asintomática.

Existen tres formas:

•Tipo I (5-25 %): Ig monoclonal (G, M o A); asociada a Macroglobulinemia de Waldenstrom y mieloma múltiple.

•Tipo II (40-60 %): Igs monoclonales (M o A) más Igs policlonales; asociada a infecciones virales persistentes (VHC y VIH).

•Tipo III (40-50 %): Igs policlonales; secundaria a enfermedades del tejido conectivo.

Considerando los hallazgos de nuestro paciente, creo que las crioglobulinas estarían relacionadas con el VHC y VIH. No hay evidencias de manifestaciones clínicas hasta el momento.

Otro problema que se planteó durante la internación es la visión borrosa. Dentro de las causas que pueden provocarla debemos pensar en la Retinopatía por VIH por ser la más frecuente, que generalmente es asintomática, observándose en el fondo de ojo exudados algodonosos, hemorragias retinianas y microaneurismas y  habitualmente evoluciona con recuperación espontánea sin secuelas.

La retinitis por CMV es otro diagnóstico diferencial importante por su mal pronóstico si no se trata adecuadamente y a tiempo. Aparece en pacientes con menos de 100 CD4/ml, suele ser unilateral (70%), y presenyta el patrón típico “en llamarada”, con lesiones algodonosas, blanquecinas, exudativas, asociada con hemorragias. La lesión es periférica, con progresión centrípeta.

Otras causas de retinitis menos frecuentes son herpes, toxoplasmosis, sífilis, coroiditis TBC y criptococosis que no se manifiestan con hemorragias en el fondo de ojo.

Me parece importante mencionar la retinopatía anémica, que cursa con hemorragias retinianas y exudados algodonosos, que aparece con hemoglobinemia < 6g/dl., y en el 100%  de los  pacientes con hemoglobinemia < 3 g/dl. Ésta puede ser asintomática o  presentarse con disminución de  la agudeza visual. Por otra parte, si bien la retinopatía asociada a trombocitopenia es excepcional en trombocitopenias aisladas, cuando se asocia a anemia suelen presentarse con hemorragias difusas y exudados en el fondo de ojo.

Por último, durante la internación se planteó la posibilidad de que el paciente presentara el síndrome de reconstitución inmune que es la presencia de procesos inflamatorios asociados a un empeoramiento paradójico de procesos infecciosos preexistentes luego del inicio del tratamiento antirretroviral.

Se caracteriza por presentar algunos de los siguientes criterios:

•Bajo recuento de CD4 pre-tratamiento.

•Respuesta virológica e inmunológica al tratamiento antirretroviral (disminución de 1-2 log. carga viral, aumento de linfocitos CD4 2-4 veces dentro de las primeras 8 semanas).

•Relación temporal entre el inicio del tratamiento y la enfermedad clínica, observándose habitualmente dentro de los 2 primeros meses.

•Ausencia de evidencia de infección resistente a drogas, sobreinfección bacteriana, alergia a drogas, mal cumplimiento del paciente o  malabsorción.

Las infecciones más frecuentemente asociadas son: herpes zoster, TBC, MAI, citomegalovirus, Cryptococcus, Pneumocystis carinii, VHB, VHC, parvovirus B19, virus herpes simple, histoplasmosis,  etc.

Las manifestaciones cínicas pueden ser evidentes o no y dependen de la enfermedad oportunista existente, con síntomas locales o sistémicos.

El tratamiento es el específico de la infección oportunista asociada. Pueden emplearse corticoides (prednisona  1mg/kg/día, o dexametasona 8-16 mg/día) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y sólo está indicado suspender tratamiento antirretroviral cuando existe riesgo de secuelas permanentes o riesgo de vida.

Para concluir creo que el paciente presenta actualmente una buena respuesta al tratamiento antirretroviral, sin síndrome de reconstitución inmune. El compromiso de médula ósea no parece evidenciarse si bien restan los resultados de cultivos y anatomía patológica.

La pancitopenia podría explicarse por hiperesplenismo por hepatopatía crónica o secundaria a drogas.

Mientras que el deterioro de la agudeza visual parece estar relacionada con la anemia severa sumada a la trombocitopenia.

Bibliografía

1- Friel, T.J., et al: “Hematologic manifestations of HIV infection: Anemia”. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA. 2004.

2- Friel, T.J., et al: “Hematologic manifestations of HIV infection: Neutropenia”. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA. 2004.

3- Friel, T.J., et al: “Hematologic manifestations of HIV infection: Thrombocytopenia and coagulation abnormalities”. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA. 2004.

4- Bain, B.J.: “Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection”. Curr Opin Hematol. 1999; 6: 89.

5- Macdonald, J.C., et al.: “Highly active antiretroviral therapy – related immune recovery in AIDS patients with cytomegalovirus retinitis”. Ophtalmology. 2000; 107: 877-883.

6- Couppie, P., et al.: “American histoplasmosis in developing countries with a special focus on patients with HIV: diagnosis, treatment and prognosis”. Curr Opin Infect Dis. 2006; 49: 443-9.

7- Dimitrakopoulos, A.N., et al.: “Mixed Cryoglobulinemia in HIV-1 infection: the role of HIV-1”. Ann Intern Med. 1999; 130: 226-30.

8- Scadden, D.T.: “Immune reconstitution in AIDS: oncologic implications and hematologic approaches”. Curr Opin Oncol. 1999; 11: 503.

9- Shelburne, S.A., et al: “Incidence and risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome during highly active antiretroviral therapy”. AIDS. 2005; 19: 399-406.

10- Jacobson, M.A.: “Treatment of gytomegalovirus retinitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome”. NEJM. 1997; 337: 105-14

11- Hayashi, P.H., et al.: “Splenectomy for thrombocytopenia in patients with hepatitis C cirrhosis”. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 740-4.

12- Shekburne S.A., et al.: “The immune reconstitution inflammatory syndrome”. AIDS Rev. 2003; 5: 67-79.

13- Pouli, A.: “Multiple myeloma as the first manifestation of acquired immunodeficiency syndrome: a case report and review of the literature”. Ann Hematol. 2001; 80: 557-60.