Presentación del caso clínico

Dra. María Victoria Ferretti
 

Motivo de consulta (6/09/06): dolor abdominal, deposiciones acuosas y sensación febril.

Enfermedad actual:

Comienza 30 días previos a la consulta con coloración amarillenta de piel y mucosas, eliminación de orinas oscuras, y sensación febril intermitente. Refiere del mismo tiempo de evolución disminución de peso estimada en 10 kg.

De 7 días, refiere deposiciones acuosas, en número de 3 por día, sin moco, pus ni sangre, agregando en los últimos 5 días, dolor abdominal localizado en epigastrio, de tipo continuo e intensidad 8/10, sin irradiación, acompañado de distensión abdominal, náuseas y pirosis. Por este cuadro se decide su internación para estudio.

Antecedentes personales:

1. Hipertensión Arterial (HTA) diagnosticada hace 25 años, en tratamiento actual con Amlodipina 5mg/día y Atenolol 50mg c/12hs.

2. Infección por VHC diagnosticada hace un mes en el contexto de la realización de análisis pre-quirúrgicos por prolapso vesical.

3. Transfusiones hace 43 años debido a complicación obstétrica.

4. Otras medicaciones: lorazepam 1 mg/día, ocasionalmente antiinflamatorio no esteroideos.

5. Colecistectomía y ooforectomía derecha hace 20 años, esta última por patología quística.

6. Apendicectomía hace 30 años.

Examen físico:

Impresión general: Vigil, orientada en tiempo, espacio y persona.

Signos vitales:

-          Presión arterial: 140/80 mmHg

-          Frecuencia cardíaca: 100 latidos/minuto

-          Frecuencia respiratoria: 24 ciclos/minuto

-          Temperatura: 38,8°C

-          Peso: 53kg (IMC 20,7 kg/m2)

Cabeza y cuello: Escleras ictéricas, conjuntivas ligeramente pálidas, piezas dentarias incompletas.

Aparato respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular levemente disminuido en base pulmonar derecha, sin ruidos agregados.

Abdomen: Globuloso, ligeramente distendido. Cicatriz para-mediana derecha de 10 cm. Blando, depresible. Se palpa hígado a 1cm del borde costal. No se palpa bazo. Matidez desplazable. RHA conservados.

Miembros: Lesiones puntiformes, amarronadas, infrapatelares, bilaterales, planas, no dolorosas. Telangiectasias y lesiones petequiales aisladas, a nivel de cara interna de ambos muslos y rodillas.

Neurológico: Sin signos de encefalopatía hepática.

Exámenes Complementarios

Laboratorio

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ESTUDIOS ANTERIORES

• Serología VIH: no reactivo

• Serología Ac HVC y PCR HCV (17/8): reactivo y detectable

• HBs Ag:  no reactivo

• Serología Chagas (18/7): no reactivo

• Proteinograma por electroforesis (18/8): proteínas 6,7 – albúmina 3,54 – fraccionamiento normal.

• Ecografía abdominal (03/8): Hígado de tamaño normal, parénquima heterogéneo, con aumento de la ecogenicidad en forma difusa, indicativo de esteatosis.

Frotis de sangre periférica (18/9):

• Microhematocrito: 27%

• Leucócitos: 10.000/mm3 (Neutrófilos encayados 3%; Neutrófilos segmentados 91%; Linfocitos 5%, Monocitos 1%).

• Plaquetas: 200.000/mm3

• Se observa anemia normocítica normocrómica, con aumento de las granulaciones de los granulocitos.

Orina completa (6/9):

• Color: caoba

• Aspecto: turbio

• Densidad: 1020

• pH: 6

• Proteínas: no contiene

• Glucosuria: no contiene

• Cuerpos cetónicos: no contiene

• Pigmentos biliares: ++++

• Urobilina: ++

• Hemoglobina: no contiene

à     Sedimento:

• Hematíes: no contiene

• Leucocitos: escasos

• Células epiteliales: regular cantidad

• Cilindros: no contiene

Laboratório inmunológico (12/9):

• VDRL: reactiva ½ dils

• Factor Reumatoide: reactivo 1/40

• Anticuerpo Anticitoplasma de Neutrófilos (ANCA): negativo

• Factor Antinucleo (FAN): negativo

• Crioglobulinas: negativo

Estúdios microbiológicos:

• Urocultivo (7/09): negativo

• Hemocultivo (7/09): negativo

• Coprocultivo (7/09): negativo

Leucocitos en materia fecal (11/9): no se observan

Marcadores tumorales (7/9):

• Alfa feto proteína: 12,4 ng/ml (valor normal: hasta 7,1 ng/ml)

• CA 125: 242,2 U/ml

Electrocardiograma (6/9): Ritmo sinusal. FC 70 latidos/minuto. Onda P 80 mseg, PR 120 mseg., QRS 80 mseg., AQRS +30

Estudios por Imágenes:

Radiografia de tórax de frente (6/9): ascenso diafragmático.

Radiografia Mento-naso-placa (20/6): normal

Ecografía abdominal (14/9):

• Hígado algo reducido de tamaño, estructura homogénea, pero con leve aumento de la ecogenicidad en forma difusa, sin atenuación del ultrasonido. No se constata evidencia de masa ocupante de espacio (MOE).

• Escasa cantidad de líquido ascítico.

• Vía biliar: calibre conservado

• Páncreas: forma, tamaño, contornos y ecoestructura conservados. No se visualiza dilatación del Wirsung.

• Bazo: levemente aumentado de tamaño.

Ecografía ginecológica (18/9):

• Utero en AVF, de tamaño conservado.

• Miometrio heterogéneo. Endometrio sin lesiones.

• Fondo de saco de Douglas libre

• Se visualiza escasa cantidad de líquido libre a nivel laterovesical bilateral.

Ecocardiograma (15/9):

• Diámetros, espesor y motilidad parietal del ventrículo izquierdo normales. Función sistólica del ventrículo izquierdo normal.

• Dilatación moderada de la aurícula izquierda.

• Disminución de la complacencia del ventrículo izquierdo.

• Leve esclerosis valvular aórtica.

• Derrame pericárdico leve.

• Cavidades derechas: diámetros en el límite superior de lo normal.

• Fracción de eyección: 67%.

Resonancia magnética por imágenes de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (20/9):

• Líquido libre perihepático, periesplénico, en ambas goteras parietocólicas y en fondo de saco de Douglas.

• Alteración de la grasa mesentérica.

• Vena porta permeable.

• No se observa lesión focal hepática.

Evolución

El día del ingreso se intenta obtención de líquido ascítico guiado por ecografía sin éxito.

Durante la internación, continuó con deposiciones acuosas, en número de 3-4 por día, sin sangre, moco ni pus hasta el día 20/9.

Presenta un registro febril cada 24 a 48 horas.

Estudios Pendientes

• TAC de tórax de alta resolución

• Proteinograma por electroforesis

• Estudio del hierro.

• Laboratorio inmunohematológico

• PPD (reacción de Mantoux)

• Serología para CMV y VEB

• Videoendoscopia digestiva alta y colonofobroscopia