|
Presentación del
caso clínico
Dr. Mauro Tortolo
Enfermedad actual:
comienza 30 días previos al ingreso con dolor y
tumefacción en pierna izquierda asociado a aparición de
lesiones cutáneas múltiples (ver descripción en examen
físico).
Por dicho cuadro, consulta a médico de cabecera quién indica
tratamiento con penicilina benzatínica intramuscular en
dosis semanales (dos aplicaciones).
Diez días antes de ser admitido agrega astenia e hiporexia no
selectiva, sin respuesta al esquema antibiótico
indicado.
Por este cuadro consulta a la guardia de nuestro hospital,
donde se decide su internación.
Antecedentes personales:
·
Diagnóstico de insuficiencia renal por poliquistosis
hace 19 años
·
Transplante renal de donante cadavérico hace 17 años.
Desde entonces recibe tratamiento inmunosupresor con
ciclosporina 150 mg/día, azatioprina 50 mg/día,
prednisona 5 mg/día
·
Hipertensión arterial diagnosticada hace 19 años, en
tratamiento con enalapril 10 mg/día y amlodipina 10 mg/día
·
Traumatismo cráneo encefálico a los 17 años de edad. Fue
sometido a intervención neuroquirúrgica
Examen físico:
Vigil, orientado globalmentente
Signos vitales: PA 130/80 mmHg FC:70 lpm
FR:18 cpm
Temperatura : 36,3ºC
Cabeza y cuello: cicatriz en región frontotemporoparietal
derecha correspondiente a su antecedente neuroquirúrgico
Miembros: eritema, tumefacción y aumento de temperatura en
pierna izquierda, desde el tobillo hasta región
infrapatelar; con lesiones exofíticas úlcerocostrosas,
de consistencia duro elástica, múltiples, de variado
tamaño (la mayor de 4 cm de diámetro) y en distintas
fases evolutivas (imagen 1). Marcado edema en pie
izquierdo
Examen neurológico: hiperreflexia rotuliana con clonus
bilateral, a predominio de miembro inferior izquierdo.
Funciones superiores, motilidad activa, sensibilidad y
pares craneales conservados. Sin signos meníngeos.
Resto del examen físico sin alteraciones.
Estudios complementarios:
Laboratorio:
|
|
Ingreso |
|
Hematocrito (%) |
31 |
|
Glóbulos Blancos/ mm3 |
3300 |
|
Plaquetas/mm3 |
200000 |
|
Glicemia (mg/dL) |
106 |
|
Urea (mg/dL) |
74 |
|
Creatinina (mg/dL) |
2,31 |
|
Natremia (mEq/L) |
129 |
|
Kalemia (mEq/L) |
4,24 |
|
Calcemia (mg/dl) |
9,4 |
|
Fosfato (mg/dl) |
4,3 |
|
Proteínas (g/dl) |
7,3 |
|
Albúmina (g/dl) |
3,9 |
|
CPK (UI/L) |
56 |
Abrir
tabla valores normales
Orina
completa:
amarilla, límpida, pH 5,5, densidad 1020, vestigios de
proteína, sedimento normal
Electrocardiograma:
RS, FC: 90 lpm, AQRS: +10º, PR: 0,16 segundos, QRS: 0,06
segundos, intervalo QT: 0,28 segundos
Radiografía de tórax de frente (imagen 2):
índice
cardiotorácico en el límite de la normalidad. Resto sin
alteraciones.
Ecografía de partes blandas (pierna izquierda): edema de tegumentos, se observa colección líquida laminar (<2 mm)
Ecografía por compresión:
compresión adecuada de territorios venosos de ambos
miembros inferiores.
Evolución:
·
Al
ingreso, se toman muestras para cultivos y biopsia de la
lesión en pierna izquierda; además de hemocultivos e
inicia tratamiento empírico con ciprofloxacina y
cefalotina.
·
Tratamiento inmunosupresor: se suspende la azatioprina,
continuando con ciclosporina y prednisona.
·
Por
falta de respuesta se cambia el esquema empírico a
piperacilina tazobactam y vancomicina, que realiza
durante 8 días
·
El día 6
se obtiene resultado positivo de la
inmunofluorescencia directa para antígeno de Virus
Herpes Simple tipo I-II de lesión cutánea, por lo
cual se agrega aciclovir al esquema antimicrobiano
·
Ante la
sospecha de angiomatosis bacilar, el día 8 se indica
azitromicina, cumpliendo 6 días de tratamiento
·
El
cultivo de lesión de partes blandas: revela
crecimiento de Estafilococo coagulasa negativo
meticilino resistente, sensible a vancomicina,
teicoplanina, clindamicina,
rifampicina, gentamicina, ciprofloxacina y eritromicina.
Por lo cual se suspende piperacilina más tazobactam y
vancomicina e inicia tratamiento con clindamicina
durante 7 días.
·
Desde el
ingreso presentó registros febriles, con un pico diario.
·
El día
13 el informe anatomopatológico de la biopsia cutánea
revela proliferación celular con atipía compatible con
linfoma cutáneo. A partir de este resultado, se
suspende la ciclosporina y se agregan dosis bajas de
sirolimus como inmunomodulador (1 mg/día). Continúa con
prednisona 5 mg/día.
·
El día
17 se realiza tomografía con contraste de cráneo, tórax,
abdomen y pelvis:
o
Cráneo:
dispositivo de densidad metálica sobre región parieto
temporal de calota craneana, correlacionado con la
intervención neuroquirúrgica a los 17 años. Resto sin
alteraciones
o
Tórax:
derrame pleural bilateral moderado
o
Abdomen
y pelvis: el hígado se encuentra notablemente aumentado
de tamaño con lesiones quísticas múltiples, de diverso
tamaño, dispersas en todo el parénquima.
o
Ambos
riñones nativos presentan una marcada distorsión en su
morfología asociado a lesiones quísticas. El injerto
renal se visualiza en pelvis, con captación de contraste
en forma adecuada y morfología normal. No se visualizan
adenomegalias ni otras alteraciones significativas.
·
El día
20 se constatan episodios de confusión, asociados a
registros febriles con temblores generalizados e
incontinencia de orina y materia fecal, cuadro
interpretado como síndrome confusional agudo; además en
se detectan rales crepitantes a nivel de campo pulmonar
inferior derecho
o
En la
radiografía de tórax se observa un nuevo infiltrado en
base pulmonar derecha.
o
Se
efectúa punción lumbar: presión de apertura 22 cm de
H20, cristal de roca, glucorraquia 0,47 g/dl (glicemia
de 80 mg/dl), proteinorraquia 0,66 mg/ml y 4
elementos/mm3
o
Se toman
nuevos hemocultivos y comienza tratamiento empírico con
cefepime y vancomicina, sospechando sepsis
intrahospitalaria a partir de infección respiratoria.
|
|
Día 13 |
Día 20 |
Día 21 |
Día 22 |
|
Hemoglobina (g/dl) |
10,8 |
10,2 |
9,5 |
10 |
|
Hematocrito (%) |
32 |
30,6 |
28,3 |
30,5 |
|
Glóbulos Blancos/ mm3 |
11180 |
10080 |
8380 |
9950 |
|
Plaquetas / mm3 |
460000 |
500000 |
475000 |
416000 |
|
Glicemia (mg/dl) |
120 |
112 |
80 |
110 |
|
Urea (mg/dl) |
42 |
53 |
43 |
38 |
|
Creatinina (mg/dl) |
1,7 |
1,86 |
1,53 |
1,52 |
|
Natremia (mEq/L) |
132 |
136 |
134 |
134 |
|
Kalemia (mEq/L) |
3,72 |
4,23 |
4,57 |
4,03 |
|
LDH (UI/L) |
1450 |
|
|
|
|
Bilirrubina total (mg/ dl) |
0,42 |
|
|
|
|
GOT (UI/L) |
12 |
|
|
|
|
GPT (UI/L) |
13 |
|
|
|
|
Fosfatasa alc. (UI/L) |
103 |
|
|
|
|
GGT (UI/L) |
30 |
|
|
|
|
Colinesterasa (UI/L) |
4535 |
|
|
|
|
TP (segundos) |
13,3 |
|
|
|
|
KPTT (segundos) |
29 |
|
|
|
Abrir
tabla valores normales
Estudios microbiológicos:
ü
Hemocultivos: negativos
ü
PCR de
Epstein Barr en líquido céfalo raquídeo: negativo
ü
Biopsia
cutánea: cultivo micológico y para BAAR: negativos hasta
el momento
Serologías:
ü
Serología para Epstein Barr (anti VCA): Ig G positivo a
títulos de 1/400; Ig M negativo
Evolución:
ü
Al día
22 de internación no repitió episodios confusionales,
presenta discreta mejoría en su estado general, aunque
persiste con registros febriles diarios, taquicardia
(110-120 lpm) y taquipnea (30-36 cpm).
ü
Actualmente se encuentra en tratamiento con
cefepime y vancomicina (día 3), aciclovir (día 16),
sirolimus y prednisona
Estudios pendientes:
o
Videoendoscopia digestiva alta
o
Inmunomarcación de biopsia cutánea
o
Biopsia
de médula ósea
o
Informe
de hemocultivos
|
