Habíamos visto que el SID se refería a la diferencia absoluta de cationes y aniones completa ó casi completamente disociados. De acuerdo a los principios de la electroneutralidad, esta diferencia es balanceada por los ácidos débiles y el CO2, de modo tal que el SID puede ser definido en términos de iones fuertes, ó en términos de ácidos débiles y de compensación de CO2. Es de notar que el SID definido de esta última forma (denominado SID efectivo) es idéntico al termino BB acuñado por Singer y Hastings, hace mas de 50 años. O sea, cambios en EBS, representan cambios en el SID.
Como observamos en la figura 1, para mantener la electroneutralidad en el plasma, la suma de cargas positivas es igual a la suma de cargas negativas. La albúmina- (albuminato) y Pi- (fósforo inorgánico) son expresados por las concentraciones de albúmina y fósforo en el plasma, modificados por el cálculo obtenido a través de la titulación de la curva de
los mismos como una función del pH. Entonces, si el SID aparente (SIDap) es igual a la diferencia entre la suma de los cationes y el Cl-, y el SID efectivo (SIDef)es la suma del CO3H-, albúmina y fosfato, la diferencia entre los mismos expresa la concentración de los aniones fuertes no identificados (XA-). Normalmente, la concentración de XA- , o sea aniones no medidos, no debería ser mayor a 2 mEq/l. Por lo tanto, el SID = SIDap = SIDef, aunque en la practica esto rara vez ocurre, ya que la concentración de aniones no medidos en general es mayor al valor expresado anteriormente.

Figura 1 (tomada de Fencl V, et al: Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 162(6):2246-2251, 2000)

Dentro de la homeostasis del AB, el Cl- juega un papel preponderante. Un aumento relativo del Na+ relativo al Cl- ó una disminución del Cl- relativo al Na+ provocan aumento del SID y consiguiente aumento del pH. Cuando ambos iones modifican sus concentraciones, de manera tal que produzcan una disminución del SID, disminuirá el pH.
El organismo regula finamente la [Na+] para mantener la tonicidad, por lo que el Cl- se convierte en el elemento mas importante para regular el SID y por lo tanto el pH.
La administración de grandes volúmenes de soluciones con ClNa (“solución fisiológica”) puede producir una acidosis metabólica hiperclorémica. La explicación tradicional es que las BB son diluidas, por lo que se la conoce como “acidosis dilucional”. De acuerdo a la teoría físico-química, en realidad lo que ocurre es que la administración de soluciones con SID = 0, el SID del plasma disminuye, el H2O se disocia más y hay mayor liberación de H+. El aporte de soluciones como el Ringer lactato, que tiene un SID de 28, (“en realidad más fisiológico que la solución fisiológica”), pudiera ser una alternativa para evitar la acidosis metabólica hiperclorémica en pacientes que van a recibir grandes volúmenes de fluidos.
Si bien el lactato es un anión fuerte, este se metaboliza rápidamente, por lo que su participación en el equilibrio AB es mínima. No obstante, si aportáramos grandes cantidades de lactato, por ejemplo en forma de lactato de Na+ como ocurre en los pacientes hemofiltrados, ocurre una acidosis metabólica transitoria en razón de una disminución del SID.

Con respecto a otros aniones diferentes al Cl-, el aumento de los mismos no modificará al anión Gap (AG). Recordemos que el AG está constituido principalmente por dos componentes: el mayor componente es A-, o sea, la carga contribuida por albúmina y en menor grado por fosfato (componente disociado de los ATOT) y el componente menor es el sulfato y lactato. Es de destacar que hay cationes que habitualmente no se tienen en cuenta en el cálculo del AG como el Ca++ y Mg++ y contrabalancean al valor de sulfato y lactato cuando sus valores son normales. El valor del AG en presencia de hipoalbuminemia es cuestionable. Recordemos que la albúmina tiene carga negativa, por lo que desde el punto de vista de la teoría físico-química, tiene un papel activo en la regulación del AB. En razón de que no se comporta como un anión fuerte (al igual que el fosfato), su carga será alterada por cambios en el pH. Se ha propuesto corregir el AG de acuerdo a los valores de albúmina, con distintas fórmulas que varían en complejidad. Por ejemplo, en un paciente con albúmina de 1,5 g%, si no se ajusta el AG al valor de albúmina, tendrá un AG normal con un lactato de 6 mmol/l. La hipoalbuminemia es prácticamente una constante en muchos pacientes críticos. La disminución de la albúmina tiene un leve efecto “alcalinizante”, ya que se comporta como un ácido débil.