Introducción

                La tromboembolia pulmonar (TEP) continúa siendo una enfermedad, además de común, muy conflictiva, no solo en los aspectos clínicos o epidemiológicos sino aun en la terapéutica temprana que permita disminuir la mortalidad elevada en los hospitales de todo el orbe. Solo en los Estados Unidos de América se presentan aproximadamente 600 000 episodios anuales, de los cuales el 50% son mortales por enfermedad tromboembólica, solo un 7% de los cuadros de TEP son diagnosticados y tratados a tiempo y hasta un 59 % de los pacientes que tienen este problema nunca son diagnosticados. En un estudio basado en hallazgos de autopsia se encontró que la incidencia anual de la TEP ajustada a edad y sexo variaba entre 48 a 69 episodios por cada 100 000 defunciones. En el ámbito de la Medicina Crítica (MC) y específicamente en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de tipo médico-quirúrgico, se ha detectado que entre el 10 y 30% de los pacientes graves presentan en la primera semana de internamiento episodios de TEP de severidad variable, mientras que en UCI que atienden pacientes traumatizados, la incidencia puede ser hasta de 60% en las primeras dos semanas de internamiento.    

                Los diagnósticos en las áreas de MC y en particular en los Servicios de Urgencias, requieren cada vez más rapidez en los estudios que fundamenten las causas del estado crítico de los pacientes, en particular en  entidades clínicas como la TEP, lo que de pautas a los médicos para la toma de decisiones no solo de la ubicación del paciente, así como de la terapéutica a establecer que modifique el pronóstico de los enfermos. La TEP representa una emergencia universal que compromete la vida y en donde el diagnóstico ha representado siempre un reto para el internista o el médico especialista en MC.

                El amplio repertorio de estudios  de que se dispone en la actualidad para el diagnóstico de esta entidad es variable e incluye desde la detección de los síndromes clínicos que se manifiestan por dolor pleurítico, disnea súbita o infarto pulmonar, a los exámenes de laboratorio como las gasometrías arterio-venosas, que no colaboran directamente al diagnóstico, pero auxilian en la evaluación funcional de la falla cardiopulmonar del paciente con TEP. En el ámbito del laboratorio clínico recientemente se agregó el dímero D que ha sido mas útil para la trombosis venosa profunda, que para el embolismo. El electrocardiograma tampoco ha sido un estudio diagnóstico certero pues solo identifica respuestas cardiacas asociadas a los cambios secundarios al TEP como las taquiarritmias acompañantes. Los estudios de imagen no invasivos incluyen desde la radiología simple del tórax, poco útil,  la tomografía axial de tórax, asociada al uso de medio de contraste permite sobre todo en su variedad de cortes helicoidales hacer el diagnóstico de lesiones intravasculares < de 1 mm y aun en la periferia pulmonar. El ultrasonido sobre todo en la variedad Doppler está dirigido a la detección de los problemas venosos y el ecocardiograma tampoco ha redituado lo que se esperaba de él, dado que muchos pacientes tienen estudios totalmente normales y padecen TEP, pero su utilidad radica en el diagnóstico diferencial de entidades que semejan el embolismo, como el infarto del miocardio y el tamponamiento cardiaco.  La gammagrafía pulmonar ventilatoria-perfusoria es la segunda línea de diagnóstico después de la angiografía pulmonar, que está contraindicada en enfermos intolerantes a los medios de contraste radiológicos o cuya función hemodinámica está muy inestable. El hallazgo de defectos en 2 segmentos pulmonares de ubicación diferente hace de este estudio altamente probable el diagnóstico de TEP. Últimamente la resonancia magnética se ha agregado para estudiar pacientes no solo con TEP sino con enfermedad venosa profunda que tienen daño renal o alto riesgo de padecerla, con el inconveniente de no detectar lesiones pulmonares muy periféricas o pequeñas.

                Algunos de estos estudios, sobre todo los de mayor complejidad tienen una disponibilidad restringida en muchos centros hospitalarios, lo que hace difícil usarlos en forma habitual. En cuanto a estudios con invasividad, solo la angiografía pulmonar permanece como el elemento diagnóstico más importante a realizar en algunos pacientes seleccionados dado que es un recurso que solo se realiza en centros de Imagenología especializados y que representa además  un estudio con importantes complicaciones muchas veces letales.