Diagnóstico topográfico del paciente con parálisis
facial
Una parálisis facial puede ser manifestación de una
lesión cerebral (parálisis facial supranuclear),
lesión en el núcleo del nervio facial localizado en
la protuberancia (parálisis facial nuclear), o
lesión del nervio facial en algún punto de su
trayecto (parálisis facial infranuclear) (Ver
Figuras 1 y 2). Esta última es la localización de la
lesión en la parálisis de Bell.
Establecer esta distinción es fundamental porque las
implicancias terapéuticas y pronósticas son muy
diferentes.
1.
Parálisis facial
supranuclear:
está causada por una lesión cerebral. Clásicamente
este tipo de parálisis respeta la mitad superior de
la cara, debido a que el hemi-núcleo del nervio
facial del cual emergen las eferencias hacia la
mitad superior de la cara, reciben aferencias de las
cortezas motoras de ambos hemisferios. El enfermo
puede cerrar el ojo, arrugar la frente y fruncir la
ceja, aunque puede notarse una debilidad en estos
movimientos.
Pueden estar
involucradas las funciones motoras voluntarias, emocional, o ambas. Una lesión cerebral extensa
producirá debilidad en ambos tipos de función
motora, pero una lesión pequeña, puede comprometer
sólo una de ellas. La función motora voluntaria
puede ser evaluada diciéndole al paciente “muéstreme
sus dientes”. La función motora emocional
puede ser evaluada diciéndole al paciente “qué
haría si encontrara un caballo en su bañera”, lo
que naturalmente provocará una sonrisa. La
“parálisis facial central volicional está causada
por una lesión en el tercio inferior de la corteza
precentral, mientras que la “parálisis facial
central emocional” deriva de lesiones de los centros
subcorticales extrapiramidales y talámicos.
Ante un paciente con parálisis facial aguda, con
patrón central el compromiso de ambas funciones
motoras orientará hacia una lesión extensa, mientras
que el déficit en una función sola, orientará hacia
una lesión de menor tamaño. Estos casos deberán
estudiarse con neuroimágenes (Ver Imagen 1).

Imagen 1.
Imagen de Tomografía Axial Computada cerebral que
muestra un infarto hemorrágico frontal derecho. Este
paciente se manifestó por una parálisis facial
central
2.
Parálisis facial
nuclear:
está provocada por una lesión en el núcleo del
nervio facial, ubicado en la protuberancia anular.
El patrón de parálisis que produce es de tipo
“periférico”, es decir, compromiso de toda la hemi-cara
homolateral. Sin embargo, una lesión en dicha región
estará acompañada de otros signos neurológicos, como
oftalmoparesia (por compromiso del 6to par) y ataxia
homolaterales, y hemihipoestesia contralateral.
También está indicado estudiar con neuroimágenes a
estos pacientes (Ver imagen 2).

Imagen 2.
Imagen de Resonancia Magnética Nuclear que muestra
un infarto centro-pontino que produce, no solo una
parálisis facial con patrón periférico, sino además oftalmoplejía homolateral y hemihipoestesia braquio-crural
contralateral.
3.
Parálisis facial
infranuclear:
está causada por una lesión del nervio facial en
algún punto de su trayecto (Ver Tabla 1). La
parálisis de Bell, es una parálisis facial
infranuclear (ver más adelante). En este tipo
de lesión la cara se compromete tanto en la parte
superior como en la inferior. Pueden haber
concomitantemente ageusia (pérdida del gusto) en los
dos tercios anteriores de la lengua e hiperacusia
homolaterales, de acuerdo a la altura en la que el
nervio facial es lesionado.

En
la parálisis facial supranuclear se
encuentra respetada (al menos parcialmente)
la mitad superior de la cara |
|
En
la parálisis facial nuclear, por lesión del
núcleo motor principal del facial en la
protuberancia, el patrón es “periférico”,
sin embargo, también se lesiona el núcleo
del 6to par, provocando una oftalmoplejía
por paresia del músculo recto externo
homolateral. |
|
En la parálisis facial periférica por lesión
del nervio facial, el patrón es periférico,
con afectación de las partes superior e
inferior de la cara. Éste es el caso de la
parálisis de Bell.
|
Tabla 1.
Cuadro clínico diferencial de los diferentes sitios
de lesión del nervio facial
Sitio de lesión del nervio facial |
Signos del nervio facial |
Signos comúnmente asociados |
Causas |
Ángulo ponto-cerebeloso |
Parálisis facial periférica homolateral
con lagrimación, salivación y gusto
conservados |
·
Tinitus
·
Ataxia
·
Nistagmo |
·
Neurinoma del acústico
·
Meningioma
·
Linfoma
·
Aneurisma
·
Colesteatoma
·
Sarcoidosis |
Nervio facial en el conducto auditivo
interno cerca del ganglio geniculado o
involucrándolo |
Parálisis facial periférica homolateral
con lagrimación, salivación y gusto
generalmente comprometidos |
·
Tinitus
·
Hipoacusia
Nistagmo |
·
Parálisis de Bell
·
Síndrome de Ramsay-Hunt
·
Neurinoma del acústico
·
Neurinoma del facial |
Nervio facial distal al conducto
auditivo interno |
Parálisis facial periférica homolateral
con lagrimación conservada, pero
salivación y gusto comprometidos |
·
Tinitus
·
Hipoacusia
·
Nistagmo |
·
Parálisis de Bell
·
Fractura de peñasco
·
Tumor glómico
·
Otitis media
|
Nervio facial en las proximidades del
agujero estilo-mastoideo |
Parálisis facial periférica homolateral
con lagrimación, salivación y gusto
conservados |
·
Masa parotídea |
·
Traumatismo de cara
·
Tumor parotídeo |
Modificado de Gilden, D. Bell’s Palsy. N Engl J Med
2004;351:1323-31.