Tratamiento
Aproximadamente el 71 % de los casos de parálisis de
Bell, se recuperará completamente sin tratamiento
(6). El restante 29 % será el foco del tratamiento.
Existen dos fenómenos conocidos relacionados a la
fisiopatología de la parálisis de Bell, que
sustentan las estrategias terapéuticas actuales. Uno
es el de la experiencia de los neurocirujanos que
durante décadas realizaron descompresiones
quirúrgicas del nervio facial, y que han reportado
un proceso inflamatorio relacionado. Este fenómeno
ha sido confirmado con RMN en la que se observa un
refuerzo del nervio tras la administración de
contraste paramagnético. El otro es el del hallazgo
de ADN del VHS en el líquido endoneural de los
pacientes con está parálisis.
1.
Glucocorticoides:
Hasta la fecha se han realizado numerosos estudios
de pacientes con parálisis de Bell, comparando la
eficacia del tratamiento con glucocorticoides contra
placebo. Un estudio histórico de 1972 estudió el
grado de recuperación en 194 pacientes tratados con
prednisona con dosis de 40 mg diarios durante 4
días, seguidos de 8 mg por otros 8 días, y lo
comparó con el grado de recuperación de 110
pacientes sin tratamiento. En el grupo tratamiento
el 100% de los individuos se recuperó completamente,
mientras que el grupo sin tratamiento tuvo un 10% de
secuela (7).
Posteriormente un estudio randomizado doble ciego y
controlado demostró una mejoría mayor en los
pacientes tratados midiendo el grado de recuperación
mediante la escala de House–Brackmann (Ver Tabla 2). En este
trabajo los pacientes tratados con prednisona se
recuperaron en un 97%, y los pacientes sin
tratamiento lo hicieron en un 57% (8).
Las dosis de prednisona recomendada es de 40 a 60 mg
diarios, en una o dos tomas, por 4 días y luego
continuar con 10 mg diarios hasta completar un total
de 10 días.
Tabla 2. Escala de gradación de la función
muscular facial de House - Brackmann
Grado I:
función normal en todos los territorios.
Grado II:
disfunción leve. Ligera o leve debilidad de la
musculatura, apreciable tan sólo en la inspección
meticulosa. En reposo simetría normal. No
sincinesias, ni contracturas ni espasmos faciales.
Grado III:
disfunción moderada. Diferencia clara entre ambos
lados sin ser desfigurante. Incompetencia para el
cierre palpebral completo; hay movimiento de región
frontal, asimetría de la comisura bucal en
movimientos máximos. En reposo simetría y tono
normal.
Grado IV:
disfunción moderadamente severa. Debilidad y/o
asimetría desfiguradora. En reposo simetría y tono
normal. No hay movimiento de región frontal;
imposibilidad para cerrar el ojo totalmente.
Sincinesias. Espasmo facial.
Grado V:
disfunción severa. Tan sólo ligera actividad motora
perceptible. En reposo asimetría.
Grado VI:
parálisis total. No hay movimiento facial.
Pérdida total del tono.
2.
Antivirales:
El uso de
drogas antivirales en combinación con los esteroides
resulta controvertido (9). El primer estudio al
respecto fue el de Adour et al, en el que se
estudiaron de 99 pacientes, evaluando las
diferencias entre la terapia combinada de aciclovir
y prednisona, en comparación con prednisona como
monoterapia. En este trabajo la terapia combinada
fue superior a la prednisona sola (10).
Más recientemente Sullivan et al en un estudio en
el que 551 pacientes fueron asignados a terapia
combinada, corticosteroides, antivirales o placebo,
demostró significativamente el beneficio de los
esteroides, pero no de las drogas antivirales, ni
solas ni en combinación con esteroides (11). Un
reciente meta-análisis tampoco encontró beneficio
adicional con el uso de antivirales (12).
Posteriormente al trabajo mencionado Hato et al
encontraron una mejoría en el porcentaje de
pacientes con recuperación completa y en el grado de
recuperación con la asociación prednisolona junto a
valaciclovir (13).
La mayoría de
los autores considera que el uso de drogas
antivirales debe ser al menos considerado para las
parálisis faciales severas (Grados V y VI de House -
Brackmann). Además, algunos
sostienen que se estaría consiguiendo un beneficio
adicional considerando que aproximadamente 25% de
ellas podrían ser en verdad zoster sine herpete,
causadas por el virus de Varicella-Zoster (14-16).
El curso de aciclovir recomendado es de 400 mg 5
veces al día por 10 días. La dosis para la infección
por el Herpes-Zoster (Síndrome de Ramsay-Hunt) es de
800 mg 5 veces al día por 10 días.
3.
Descompresión quirúrgica:
Durante 5
décadas los neurocirujanos realizaron
descompresiones quirúrgicas del nervio facial en
pacientes con parálisis de Bell. En la actualidad
esa práctica ha sido desalentada por diversos
estudios observacionales que no han mostrado
beneficios contra el tratamiento médico (17-21).
Actualmente se considera que no existen datos
suficientes para recomendar la descompresión
quirúrgica (22).
4.
Terapia física y cuidados especiales:
Hasta la
fecha no ha podido demostrarse en términos de
evidencia científica un aceleramiento en la
recuperación de la debilidad facial con la terapia
física (23). Sin embargo, la mayoría de los autores
recomiendan su instauración tan pronto como sea
posible.
Existen evidencias significativas para desaconsejar
el uso de electroestimulación en la recuperación de
estos pacientes. Su uso podría hasta ser
contraproducente retrasando los procesos de
reinervación (24), por lo que algunos autores
consideran que debe ser contraindicada en el
paciente con parálisis de Bell (25). La reeducación
neuromuscular es la técnica que mayores resultados
positivos ha cosechado (26).
Además se debe instruir al paciente para que realice
los cuidados necesarios para evitar daños
colaterales. Para evitar que se lesione la córnea se
debe indicar el uso de colirios y geles especiales,
y forzar el cierre palpebral con una cinta cuando el
paciente duerma.
