The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.

N Engl J Med 2009;360:1283-1297

Desde el año 2001 en que Greta Van Den Bergue publicó en su estudio unicéntrico (en Leuven, Bélgica) que el control intensivo de la glucosa (entre 80 y 110 mg/dl) en pacientes críticos se asociaba a una reducción de la mortalidad del 42% comparado con los que realizaban un control convencional (para ese momento, ajuste de tratamiento cuando la glucemia era > 215 mg/dl), el obtener dichos valores “óptimos” se propuso como objetivo terapéutico en enfermos críticos.

En estudios posteriores estos hallazgos no pudieron reproducirse, pero sí se evidenció que el subgrupo de pacientes que permanecía más de 3 días ingresado en Unidades de Terapia Intensiva (UTI) se beneficiaba de esta modalidad. Sin embargo, metaanálisis recientes sobre este tema arrojaron resultados dispares en relación a la mortalidad y sí relacionaron al tratamiento intensivo con una inaceptable alta tasa de hipoglucemias. El estudio NICE-SUGAR es el estudio con mejor diseño metodológico realizado sobre este tema y se publicó el 26 de marzo del corriente año en la revista New England Journal of Medicine. 

·         En este estudio multicéntrico que incluyó a 6104 pacientes, se reclutaron adultos que se esperara que fueran a cumplir más de 3 días en una UTI y los randomizaron  a un grupo de tratamiento intensivo para el control de la glucemia (entre 81 y 108 mg/dl) versus un grupo de tratamiento convencional (glucemia entre 144 y 180 mg/dl). El objetivo primario del estudio fue muerte de cualquier causa. Otros objetivos (secundarios) fueron días de ventilación mecánica, número de órganos afectados (en fallo), necesidad de terapia de reemplazo renal, transfusiones de hematíes y número de días en la UTI.

·         En este estudio se observó que a 90 días de la randomización, el 27,5% del grupo control intensivo de la glucosa habían alcanzado el punto primario (habían fallecido) mientras que en el grupo de control convencional alcanzaba el 24,9% (p=0.02). No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en los objetivos secundarios ya descriptos. Obviamente, los episodios de hipoglucemia severa fueron más frecuentes en el grupo intensivo (6.8% vs 0.5%; p< 0,001). Estos hallazgos sugieren que el control convencional con un objetivo de glucemia entre 140 y 180 mg/dl resulta en una menor   mortalidad que aquellos que consiguen valores entre 81 y 108 mg/dl. Quizás el defecto metodológico más importante de este estudio es que es lógicamente abierto (no doble-ciego) y que el 10% de los pacientes discontinuaron rápidamente el protocolo.

·         Los investigadores concluyen que el objetivo de normoglucemia en pacientes críticos puede no ser beneficioso, e incluso ser perjudicial. Comentan a su vez que no está claro que el hallazgo de aumento de la mortalidad está en relación a la ocurrencia de hipoglucemia, a la administración de insulina o a factores metodológicos. Por último, los mismos no descartan que algún grupo de pacientes puedan beneficiarse del control intensivo de la glucosa. Probablemente, subanálisis posteriores aclaren esta situación.

Debido al alto valor metodológico de este estudio, hoy por hoy el valor de la glucemia en pacientes críticos debería establecerse entre 140 y 180 mg/dl. Habrá que esperar análisis posteriores para ver si algún subgrupo de pacientes se beneficia del control intensivo de la glucemia. 

Comentario: Dr. Javier Montero – Médico POVISA, Vigo (España)