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Estudio Accord: nuevos “acuerdos” en Diabetes Mellitus
tipo 2
The New England Journal of Medicine – Artículo publicado
primero “online”: 14 de Marzo, 2010.
Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina
Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.
A partir de la publicación de los resultados del estudio
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)
en 1998, se reconoció que el manejo óptimo de la
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) consistía no solo en el
control de la hiperglucemia, sino también de los
factores de riesgo cardiovasculares (FRCV). Teniendo en
cuenta este estudio, posteriormente se diseñó el estudio
ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk
in Diabetes) en el que se evaluaron distintas formas
de tratamiento, no sólo de la hiperglucemia, sino
también de la hipertensión arterial (HTA) y de la
dislipidemia (DLP).
En el año 2008 se publican los primeros resultados en
relación a las distintas estrategias de manejo de la
hiperglucemia en el artículo titulado “Efectos del
control intensivo de la glucemia en DM tipo 2” (NEJM
2008;358:2545-2559). La conclusión de esta primera
publicación fue “la estrategia de control intensivo
de la glucemia se asociaba a un aumento de la mortalidad
y no reducía significativamente los eventos
cardiovasculares mayores (ECVM) (muerte de causa
cardiovascular, infarto de miocardio no fatal e ictus no
fatal)”. El 14 de marzo del corriente año, la
Revista NEJM publicó online los resultados
restantes de este estudio en relación al control de la
hipertensión arterial y dislipidemia, llamados ACCORD
Blood Pressure y Lipid, respectivamente.
Resumidamente:
·
El ensayo inicial (ACCORD) fue un estudio randomizado,
abierto y multicéntrico realizado en Estados Unidos y
Canadá entre los años 2.001 y 2.005. Se incluyeron a
10.251 pacientes con DM tipo 2 con una HbA1C >
7,5% y que además tenían: 1) enfermedad cardiovascular,
o 2) evidencia anatómica de aterosclerosis, albuminuria,
HVI o al menos dos otros FRCV (hipertensión,
dislipidemia, tabaquismo o obesidad). Estos pacientes
eran randomizados a tratamiento intensivo de la DM
(objetivo: HbA1C 6 %) versus tratamiento estandart
(objetivo: HbA1C entre 7 y 7.9 %).
·
De estos 10.251 pacientes, a su vez, 5.518 fueron
incluidos en la rama ACCORD Blood Pressuure (BP)
y 4.733 en la rama ACCORD Lipid (L). En
ACCORD BP se comparó el efecto beneficioso de
obtener cifras de presión arterial sistólica (PAS) < 120
mmHg versus PAS <140 mmHg. El resultado fue que luego de
un seguimiento de 4.7 años, no hubo diferencias en la
tasa anual de ECVM y los efectos adversos serios
(hipotensión, síncope, arritmias, aumento de creatinina
entre otros) fueron más frecuentes en el grupo PAS < 120
mmHg. Por su parte, en el estudio ACCORD L
randomizó a 5.518 pacientes diabéticos tratados con
simvastatina a añadir fenofibrato o placebo. A los 4.7
años tampoco hubo diferencias en el endpoint
primario (si bien se encontró una tendencia beneficiosa
para aquellos pacientes que recibieron fenofibrato
cuando los valores de CT y HDL eran > 200 mg/dl y
< 35 mg/dl, respectivamente).
El ensayo ACCORD tiene las limitaciones de su
diseño (principalmente que se trata un estudio abierto,
no doble ciego), y que el número de ECVM que ocurrieron
durante el seguimiento fue menor al esperado (sobre todo
de ictus). Esto puede deberse a que muchos pacientes
incluidos no eran en realidad “de alto riesgo”; de
hecho, solo 1/3 de los pacientes presentaban
antecedentes de enfermedad cardiovascular. El mensaje de
este estudio es que el tratamiento intensivo de la
hiperglucemia, hipertensión y dislipidemia no ha
demostrado ser lo bueno que se suponía que fuera.
Hoy por hoy, este estudio nos dice “debemos ser un
tanto “más flexibles” con los llamados “goals therapies”
u objetivos de tratamiento en pacientes diabéticos”.
HbA1C entre 6,5 y 7,5%, PAS entre 120 y 130 mmHg y
alcanzar los objetivos del ATP III para el tratamiento
de la alteración lipídica es suficiente.
The ACCORD Study Group. Effects of intensive
blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N
Engl J Med 2010. DOI: 10.1056/NEJMoa1001286.
The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid
therapy in type 2 diabetes mellitus.
N Engl J Med 2010. DOI:10.1056/NEJMoa1001282. |
