Cuando evaluamos al paciente con tos y disnea ¿pensamos en el pericardio?

Mayo Clinic Proceeding – Volumen 85; Mayo de 2010.

Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.

Cada vez que nos enfrentamos a un paciente con “falta de aire” tenemos que armarnos de paciencia y, una vez convencidos de que estamos frente al síntoma real, la disnea, iniciar la diferenciación entre las posibles causas para dirigir los estudios. Ahora, cuando este síntoma se asocia a tos crónica las opciones diagnósticas se centran en el tórax y comenzamos a pensar en causas respiratorias y cardíacas. La sección Residentes’ Clinic de la revista Mayo Clinic Proceeding de mayo propone el caso de una mujer de 68 años con estos dos síntomas de 2 meses de evolución en quien se detecta una ingurgitación yugular anormal, derrame pleural bilateral predominantemente derecho analizado por toracocentesis como transudado y un péptido natriurético cerebral o ventricular sérico muy elevado.

Si bien las características clínicas están claramente relacionadas con la insuficiencia cardíaca, el ecocardiograma transtorácico (ETT) inicial es absolutamente normal. Luego de 3 meses de tratamiento sintomático con diuréticos de asa sin mejoría de la disnea y tos, y posterior desarrollo de edema en miembros inferiores, un nuevo ETT doppler (ETTd), esta vez más detallado, realizó el diagnóstico de la gran simuladora de las enfermedades cardíacas: la pericarditis constrictiva (PC).

Merece la pena comentar algunos pasajes del caso y su discusión.

·         El discusor recuerda inicialmente las causas de tos crónica; a saber: asma, reflujo gastroesofágico, bronquitis crónica, insuficiencia cardíaca e infecciones pulmonares. Agregamos que otra causa muy común de tos crónica, aunque no de disnea, es el goteo postnasal, desde hace unos años renombrado como síndrome de tos de vías aéreas superiores.

·         Los síntomas más comunes de la PC son disnea, hepatomegalia, ascitis y edema de miembros inferiores. La presión venosa yugular está aumentada y se expresa clínicamente como ingurgitación yugular que, a diferencia de lo que ocurre fisiológicamente, aumenta con la inspiración profunda. Esta situación paradójica es conocido como signo de Kussmaul y suele ser característico de la PC aunque no patognomónico (ocurre, por ejemplo, en el derrame pericárdico con compromiso de cavidades derechas). Si bien se cree que el signo de Kussmaul es común, sólo el 21% de una serie de 135 casos lo presentó.

·         En general, la ETTd permite establecer con facilidad el diagnóstico diferencial con otras cardiopatías (valvulopatías, miocardiopatía dilatada, cor pulmonale, etc.) al reflejar las alteraciones en el llenado ventricular características de la rigidez provocada por la coraza pericárdica (muesca protodiastólica en el tabique interventricular en modo M, desaceleración E rápida y onda A pequeña en el flujo mitral, y morfología W en el flujo venoso hepático). Estos hallazgos son los mismos que los encontrados en las miocardiopatías restrictivas (MCR).

·         La diferenciación entre PC y MCR es fundamental ya que el abordaje terapéutico es totalmente distinto, quirúrgico en el primer caso (pericardiectomía) y médico en el segundo. Para esto, el ETTd en manos experimentadas es muy útil. El sello distintivo de la PC está en las variaciones hemodinámicas cardíacas detectadas durante la respiración. La rigidez pericárdica aumenta la interdependencia de los ventrículos de forma que en la espiración, al aumentar el llenado izquierdo, el tabique se desplaza hacia el lado derecho aumentando la presión en cavidades derechas y por tanto, disminuyendo el flujo. En la inspiración por el contrario, al aumentar el llenado derecho, el tabique se desplaza al lado izquierdo, aumentando la presión de cavidades izquierdas y contribuyendo a la disminución del flujo. El ETT doppler informará pues la variación respiratoria recíproca de los flujos derecho e izquierdo producidos por la dependencia interventricular. Las variaciones respiratorias de la velocidad del flujo son >25% de aumento espiratorio en la velocidad E mitral y una reducción espiratoria en el flujo diastólico de la vena cava inferior comparados con el flujo de velocidad inspiratoria. Estas variaciones no ocurren en las miocardiopatías restrictivas.

·         Las variaciones ventriculares recíprocas pueden no ser tan fáciles de apreciar en la ecocardiografía doppler y menos por ecocardiografistas no avezados; por ello, la tomografía axial computada multicorte y la resonancia magnética pueden ser de ayuda para evaluar las características del pericardio y la presencia de calcio en la serosa (afectado en la PC) y miocardio (alterado en las MCR).

·         La pericardiectomía ha demostrado ser eficaz en la PC, aunque los pacientes con PC por irradiación o que presentan una función ventricular izquierda anormal y serias alteraciones de la relajación en el cateterismo prequirúrgico tienen mayor mortalidad.

Como la PC es un cuadro de desarrollo muy lento, incluso en años, es común que esta patología cardíaca se exprese por hepatomegalia, ascitis y distensión abdominal; de aquí que se la llame “la gran simuladora de las patologías cardíacas”. La combinación de los signos y síntomas que presentaba la paciente asociado a BNP elevado hace probable el diagnóstico una patología cardíaca, aunque el ecocardiograma inicial fuese “normal”. Cuando el diagnostico no termina de encajar deben revisarse siempre los métodos complementarios realizados o repetirlos buscando lo que uno quiere encontrar. Eso sí, nunca debemos enceguecernos.     

Crandall MA, Mulvagh SL. 68-Year-Old Woman With Chronic Cough and Recurrent Pleural Effusions. Mayo Clin Proc. May 2010 85(5):479-482.