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Encontrando respuestas a la eterna incógnita de la
presión arterial óptima en el ictus: el estudio SCAST
The Lancet – Volumen
377; 11 de Febrero, 2011.
Dr. Javier Montero.
Departamento de
Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España. Ex Jefe
de Residentes de Clínica Médica, Hospital Provincial del
Centenario, Rosario, Argentina.
Estudios
observacionales han demostrado que la presión arterial (PA)
suele elevarse en el contexto de un ictus agudo y que
los pacientes que la desarrollan presentan peor
evolución. Sin embargo, una
revisión sistemática reciente de 12 estudios
randomizados que evaluaron los efectos del descenso de
la PA en los primeros 7 días del ictus, isquémico y
hemorrágico, concluyó que no había evidencia suficiente
para evaluar este efecto sobre los resultados
funcionales y mortalidad. Dentro de estos estudios, se
cita al trabajo de Schrader y colaboradores (Stroke
2003), que demostró que el tratamiento precoz en la
primera semana del ictus con candesartan podría reducir
de forma significativa los eventos vasculares y muerte a
los 12 meses. Este estudio es un estudio pequeño (300
pacientes) en los que no hubo diferencias en las cifras
de PA entre los 2 grupos a los 7 días y no fue
multicéntrico, lo que limita su veracidad científica. En
la revista Lancet del 11 de febrero su publicó el
estudio Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial
(SCAST),1 el primer estudio con la rigidez
científica adecuada para obtener conclusiones sobre este
tema.
·
Resumidamente, el estudio SCAST es un
ensayo multicéntrico (en países del norte europeo),
doble ciego, placebo-control donde se incluyeron 2.029
pacientes con ictus (isquémico el 85%), con una PA
sistólica > 140 mmHg, dentro de las 30 horas del ictus,
a recibir aleatorizadamente candesartan (4 mg el día 1,
aumentando hasta 16 mg desde el día 3 al 7 día) o
placebo por 7 días. Los puntos finales evaluados a 6
meses fueron: 1) un compuesto primario que incluía
muerte vascular, IAM e ictus; y 2) resultados
funcionales según la escala de Rankin modificada.
·
Los resultados mostraron que, a los
siete días, la PA se redujo significativamente en el
grupo de candesartán, aunque no se demostraron
diferencias significativas entre los dos grupos con
respecto a los end point primario vascular (11,7%
candesartan, 11,3% placebo; tasa de riesgo ajustada, IC
95% 1,09; 0,84-1,41; p=0,52) y funcional (OR 1,17, IC95%
1,00-1,38) a los 6 meses. Los resultados fueron
consistentes para todos los subgrupos analizados.
Los resultados de
este estudio concluyen que “la estrategia de
disminución farmacológica de la PA con candesartan en
los primeros 7 días del ictus agudo no tiene efectos
beneficiosos”. Esto avala la explicación
fisiopatológica pronunciada por la, ya vieja y excelente
editorial de Williams Powers2 en la revista
Neurology explicando que la reducción de la PA
puede aumentar la zona de penumbra y el tamaño del
infarto cerebral debido a que la presión de perfusión
cerebral en este contexto depende exclusivamente de la
PA, al deteriorarse la autorregulación del flujo
cerebral en el evento vascular agudo.
La editorial comenta
que, obviamente, aún no sabemos si otras estrategias
pueden ser efectivas. Dos estudios, INTERACT-2 (en
pacientes con ictus hemorrágico) y ENOS (en ictus
isquémico y hemorrágico con nitroglicerina en parches)
se está llevando a cabo con otras modalidades
terapéuticas. Hasta que no tengamos nuevos datos, lo que
nos dice el estudio SCAST es no hay beneficios en
reducir farmacológicamente la PA en los primeros 7 días
del ictus.
1.
Sandset EC, Bath PMW, Boysen G, on behalf of the
SCAST Study Group. The angiotensin-receptor blocker
candesartan for treatment of acute stroke (SCAST): a
randomised, placebo-controlled, double-blind trial.
Lancet 2011;
377: 741–50.
2.
Powers WJ. Acute hypertension after stroke. The
scientific basis for treatment decisions. Neurology
1993;43:461-7. |
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