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Mal uso, uso perjudicial, uso peligroso y dependencia de
alcohol
Comentario: Prof. Alfredo Rovere.
Es difícil no sentir
la sensación de llegar tarde y que ya poco trascendente
queda por hacerse en beneficio del paciente alcohólico
que desarrolló cirrosis hepática, cuando el mismo es
hospitalizado de urgencia por várices hemorrágicas
sangrantes, hepatitis alcohólica severa, peritonitis
bacteriana espontánea o síndrome hepatorrenal. Se
menciona a la cirrosis por su frecuencia entre los
hospitalizados, pero la idea es válida para otros
múltiples problemas inducidos por el alcohol (cáncer
gastrointestinal, accidente cerebrovascular hemorrágico,
insuficiencia cardíaca, síndrome fetal alcohólico, etc).
Se estima que es
dependiente de alcohol solo un porcentaje de los
pacientes que abusan del alcohol, porcentaje que varía
con el patrón de consumo de alcohol. Un "drink",
en español algunos acostumbran decir "trago", contiene
aproximadamente 14 gramos de alcohol. Esta cantidad está
contenida en un volúmen variable (expresado en onzas
líquidas) según el tipo de bebida consumida (cerveza,
vino, etc). Sólo falta recordar que una onza equivale
aproximadamente a 30 ml, para calcular la cantidad de
alcohol ingerida cuando su consumo se expresa en "drinks".
Los ingleses, en cambio, acostumbran expresar el consumo
de alcohol en unidades, siendo una unidad equivalente a
10 ml de alcohol (ver página 24 y 25 de "Helping
Patients Who Drink Too Much"; referencia nº 1).
Para estimar
parcialmente la magnitud del daño que el consumo de
alcohol produce en Argentina resulta interesante ver un
informe de OMS de 2.011, donde se consignan datos sobre
consumo, patrones de consumo, consecuencias sobre la
salud, mortalidad, y política sobre alcohol en los
distintos países miembros, entre ellos Argentina. El
informe incluye datos hasta 2.005.2 Los daños
no son solo para el paciente alcohólico, sino lo que es
peor aún, por los accidentes que el alcohólico ocasiona,
para sus víctimas inocentes.
No es fácil prevenir
el consumo excesivo de alcohol y sus consecuencias; sin
embargo, es útil revisar lo que se ha intentado al
respecto. En el sitio del CDC se publicó en 2.006 un
artículo de investigación que mostró que la baja
frecuencia de rastreo para detectar pacientes que beben
alcohol en forma excesiva se debió fundamentalmente a
que “se perdió la oportunidad de hacerlo cuando el
paciente estuvo en contacto con el sistema de salud”.
Los autores entienden que debe implementarse un enfoque
agresivo para que esas oportunidades no se desperdicien.3
El U.S. Preventive Services Task Force
recomienda que en atención primaria se efectúe de rutina
el rastreo para detectar a los que consumen alcohol
excesivamente4 porque hay evidencia que
breves intervenciones conductuales pueden producir una
disminución de pequeña a moderada en el consumo de
alcohol. Existen también otros antecedentes con respecto
a intervenciones que pueden ser útiles en la prevención
del problema que estamos analizando.1,5,6 En
este contexto entienden por rastreo: "screening
involves identifying people who are not seeking
treatment for alcohol problems but who may have an
alcohol-use disorder".
Los significados de
los términos dependencia (dependence), mal uso o
uso incorrecto (misuse), uso nocivo, dañino o
perjudicial (harmful) y uso peligroso (hazardous),
empleados habitualmente por expertos para referirse a
patrones de consumo de alcohol, figuran en página 4 de
la versión abreviada de la guía 115 de la guía NICE "Alcohol-use
disorders - Diagnosis, assessment and management of
harmful drinking and alcohol dependence" de febrero
de 2.011.7 El cuestionario SADQ (Severity
of Alcohol Dependence Questonaire) mencionado en
esta guía es la herramienta que se emplea para estimar
la severidad de la dependencia de alcohol.8
La versión en español del cuestionario AUDIT (Alcohol
Use Disorders Identification Test), también
recomendado en la guía 115 del NICE, empleado para
estimar el patrón y la severidad del mal uso de alcohol
puede consultarse en pag 12 de "Helping Patients Who
Drink Too Much".1
La citada guía 115,
que se comenta a continuación, fue publicada en febrero
2.011.7 Esta es la tercera guía que el NICE
ha elaborado recientemente para enfocar los problemas
relacionados con el alcohol y las tres deben leerse en
conjunto. La guía número 24 que enfoca la prevención del
uso perjudicial y del uso peligroso del alcohol9
y la guía número 100 destinada al diagnóstico y al
manejo de las complicaciones físicas relacionadas con el
consumo de alcohol fueron publicadas en 2.010.10
La guía 115 está
dirigida al diagnóstico y manejo del uso perjudicial y
de la dependencia de alcohol en personas de 10 años ó
más, aclarando específicamente que no está destinada a
niños menores de 10 años. Considera los siguientes
aspectos:
1)
Definiciones de uso perjudicial y de
dependencia de alcohol; incluye grados de severidad de
la dependencia según el score del cuestionario SAQD.
2)
Epidemiología: porcentajes de varones
que consumen más de 50 unidades de alcohol por semana y
de mujeres que consume más de 35 unidades de alcohol por
semana en Gran Bretaña, para distintos grupos etáreos
(consideran que una unidad de alcohol equivale a 10 ml
de alcohol). Estiman que en total hay 1 millón de
personas de 10 a 65 años dependientes de alcohol, de los
cuales solo un 6% recibe tratamiento.
3)
Entienden que la práctica y la
provisión de servicios a través del país es variable, y
que las comorbilidades psiquiátricas son comunes.
4)
Entre las prioridades claves de
implementación incluyen: identificación y evaluación en
todos los contextos; evaluación en servicios
especializados en alcohol, a los pacientes con un score
del cuestionario AUDIT mayor de 15; principios generales
para todas las intervenciones; intervenciones para
consumo perjudicial y dependencia de alcohol leve;
evaluación para la supresión asistida de alcohol;
intervenciones para la dependencia de alcohol moderada y
severa; evaluación e intervenciones para niños y jóvenes
que hacen mal uso de alcohol; intervenciones para
condiciones comórbidas que acompañan al mal uso del
alcohol.
Referencias
(1) Helping Patients Who Drink Too Much National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism A Clinician's
Guide - Updated 2005 Edition
LINK:
http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/Practitioner/CliniciansGuide2005/guide.pdf
(2) Management of substance abuse WHO.
LINK:
http://www.who.int/substance_abuse/publications/global_alcohol_report/profiles/en/index.html
(3) Health Care Access Among U.S. Adults Who Drink
Alcohol Excessively: Missed Opportunities for
Prevention. Machell Town, MS, Timothy S. Naimi, MD, MPH,
Ali H. Mokdad, PhD, Robert D. Brewer, MD, MSPH
LINK:
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2006/apr/05_0182.htm
(4) Screening and Behavioral Counseling Interventions in
Primary Care to Reduce Alcohol Misuse
Recommendation Statement. U.S. Preventive Services Task
Force
LINK:
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/alcohol/alcomisrs.pdf
(5) Behavioral Counseling Interventions in Primary Care
to Reduce Risky/Harmful Alcohol Use. Systematic Evidence
Reviews, No. 30. Evelyn P Whitlock, MD, MPH, Carla A
Green, PhD, MPH, and Michael R Polen, MA. US Preventive
Services Task Force Liasons: Alfred Berg, MD, MPH,
Jonathan Klein, MD, MMPH, Albert Siu, MD, MSPH, and C
Tracy Orleans, PhD.
LINK:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK42863/
(6) Efectividad del consejo médico a pacientes
alcohólicos y bebedores excesivos atendidos en consultas
de atención primaria. R. Ruiz Moral, J. A. Fernández
García, J. Martínez de la Iglesia, L.A. Pérula de
Torres, N. Lora Cerezo, L. Campos Sánchez. Atención
primaria: Publicación oficial de la Sociedad Española de
Familia y Comunitaria, Vol. 31, Nº. 3, 2003 , págs.
146-153
LINK:
http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=307812
(7) Alcohol-use disorders - Diagnosis, assessment and
management of harmful drinking and alcohol dependence -
NICE clinical guideline 115 - february 2011
LINKs:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13337/53194/53194.pdf
;
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13337/53191/53191.pdf
(8) Severity of alcohol dependence questionaire
LINK:
http://www.prisonmentalhealth.org/downloads/professional_resources/09-5_sadq_alcohol_assessment.pdf
(9) Alcohol-use disorders: preventing the development
of hazardous and harmful drinking . NICE public health
guidance 24
LINK:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13001/48984/48984.pdf
(10) Alcohol Use Disorders: Diagnosis And Clinical
Managenment Of Alcohol-Related Physical Complications.
Clinical Guideline 100
LINK:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12995/48989/48989.pdf
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