“Doctor, me zumban los oídos”
Mayo Clinic Proceeding – Junio de 2013.
Dr. Javier Montero*
*Coordinador General de la Sección “Literatura Científica Seleccionada” (LCS). Docente de la Carrera de Postgrado en Clínica Médica de la Universidad Nacional de Rosario. Instructor de Residentes del Servicio de Clínica Médica del Sanatorio Parque de Rosario. Mail: jjmmmontero@yahoo.com.ar

Los tinnitus o acúfenos, fenómenos auditivos que no proceden de una fuente externa, son síntomas comunes de consulta tanto en la guardia como en el consultorio. Si bien las causas pueden ser banales, por ejemplo por cerumen en el conducto auditivo externo, otras más ominosas deben ser tenidas en cuenta. De eso trata el caso clínico del Residents’ Clinic de junio de la revista, un varón de 51 años sin antecedentes de jerarquía más que dislipidemia, que consulta por la aparición de un sonido tipo “whoosh-whoosh” en su oído derecho constante que se incrementa con el ejercicio, de tres semanas de evolución, junto a cefalea progresiva en intensidad del mismo lado. A su vez, la cefalea retroauricular mejoraba a la compresión digital de dicha zona y al auscultar en dicha región, se objetivava un soplo. A medida que va transcurriendo el desarrollo del caso, la discusión va dejando los conceptos fundamentales a tener en cuenta para actuar con celeridad ante un cuadro que lo amerita. A saber:

• En la evaluación del tinnitus, es importante distinguir entre aquellas condiciones patológicas que requieren un diagnóstico rápido, de aquellas banales, y son las características del síntoma las herramientas de las que disponemos para definir esto.              
• Tinnitus unilateral o bilateral: en el primera caso puede ser por causas benignas, como cerumen impactado u otitis media; si bien, también puede ocurrir en malformaciones vasculares o neurinoma del acústico. La bilateralidad del acufeno lo dan entidades sistémicas (hipotiroidismo, anemia, etc.) o factores psicógenos.
• Coexistencia de vértigo o hipoacusia: esto puede ocurrir en cuadros reversibles (cerumen impactado o infección) o puede ser causado por patologías graves como neurinoma del acústico y enfermedad de Ménière.
• Pulsatilidad: es quizás el síntoma acompañante más importante ya que suele delatar causas graves, como el origen vascular (enfermedad carotídea, malformación arteriovenosa) o causas neurológicas (pseudotumor cerebral, mioclonus o espasmos de los músculos esfenopalatinos secundario a desordenes neurológicos, como la esclerosis múltiple).
• La pulsatilidad en coincidencia con el latido cardíaco (tinnitus sincrónico) hace sospechar específicamente la causa vascular arterial intracraneana; entre ellas, la malformación vascular, la estenosis o disección carotídea, el aneurisma carotídeo intrapetroso, y el tumor del glomus carotídeo. La variación de la intensidad del tinnitus durante el ciclo respiratorio (sincronía respiratoria) también es comúnmente asociado a causas vasculares, pero como es de esperar, el origen es venoso en este caso. Entre las causas se incluyen el aneurima o los divertículos del seno venoso sigmoide o la malformación de Chiari. En el pseudotumor cerebral también puede ocurrir esta variación respiratoria del tinnitus (en este caso, bilateral).
• La pulsatilidad transitoria, esporádica o variable del tinnitus, sin relación con los latidos del corazón ni con la respiración, llamada pseudopulsatilidad, suele ocurrir en el mioclonus o espasmos de los músculos auditivos, que suelen ocurrir en patologías óticas o neurológicas.    
• Si bien la cefalea no ayuda en la diferenciación etiológica, su coexistencia puede asociarse a hipertensión endocraneana, situación clínica que reviste gravedad y es mandatoria de estudio inmediato. La cefalea generalizada puede ocurrir en el pseudotumor cerebral, mientras que la hemicraneana o localizada suele corresponder a masas ocupantes de espacio.
• Ante la sospecha de un tinnitus de origen vascular (pulsátil con el latido cardíaco, asociado a soplo craneano y cefalea) es mandatorio realizar un estudio por imágenes para realizar una aproximación inicial. La angiografía por tomografía computada, o angio-TC, es una técnica rápida y que aporta información muy útil sobre la localización de la malformación vascular y debe ser el primer estudio a realizar, seguido de la angio-RM que complementa el estudio tomográfico para la valoración vascular y las estructuras adyacentes. Finalmente, la Angiografía por Sustracción Digital es el estudio de mayor sensibilidad y que permite delinear la estructura vascular de la malformación o fístula arteriovenosa dural.

Debido a su alta prevalencia (30% en Estados Unidos) y a sus causas potencialmente graves, el tinnitus constituye un síntoma que debe ser abordado con cautela. La pulsatilidad del tinnitus y la objetivación del mismo (soplo craneal), como la presencia concomitante de cefalea, deben hacer sospechar una causa vascular o neurológica y requieren una investigación rápida y profunda. Por su parte, la ausencia de estas manifestaciones y la coexistencia de hipoacusia y/o vértigo apuntan a una patología ótica.
Este caso clínico nos enseña la importancia de interrogar adecuadamente al paciente con acúfenos y nos recuerda el abordaje diagnóstico del mismo.

Fussner LA, Harer KN, Poterucha TH. 51-Year-Old Man With Tinnitus. Mayo Clin Proc. 2013;88(6):636-639