Atención Médica
 
El tratamiento de los pacientes con choque séptico se compone de los siguientes tres objetivos principales: (1) reanimar al paciente con medidas de apoyo para corregir la hipotensión, hipoxia y oxigenación de los tejidos deteriorados. (2) Identificar la fuente de infección y el tratamiento con antibióticos, cirugía o ambos. (3) Mantener una adecuada función de órganos del sistema guiado por control cardiovascular e interrumpir la patogénesis de la disfunción del sistema multiorgánico. Los principios en el tratamiento del choque séptico sobre la base de la literatura actual incluye los siguientes componentes: El reconocimiento temprano,  adecuado uso de antibióticos,  terapia de reanimación hemodinámica temprana y drotrecogina alfa (pacientes gravemente enfermos, si la puntuación del APACHE II > 25), control glucémico adecuado, uso de ventilador a  bajo volumen corriente en pacientes con SDRA.8

Cuidados generales

Se tiene como meta primaria en el cuidado del paciente en riesgo de padecer falla orgánica múltiple, evitar la disfunción de cualquier órgano, estas medidas incluyen el apoyo de la función respiratoria y circulatoria, oxigenoterapia, ventilación mecánica, y la infusión de volumen. El tratamiento más allá de estas medidas de apoyo incluye una combinación de varios antibióticos por vía parenteral,  la eliminación o drenaje de focos infecciosos, el tratamiento de las complicaciones. Administrar oxígeno suplementario a cualquier paciente que está séptico con dificultad respiratoria o hipoxia. Si las vía respiratoria del paciente no está asegurada o las respiraciones son insuficientes, la intubación endotraqueal y ventilación mecánica debe iniciarse.22

Reposición de volumen intravascular
 
Todos los pacientes con sepsis requieren suplementos de líquidos. La evaluación del volumen de los pacientes y su estado cardiovascular guía la cantidad y velocidad de infusión de los líquidos utilizados. Para los pacientes adultos que están hipotensos, administrar una solución cristaloide isotónica (cloruro de sodio al 0,9% o Ringer lactato) en bolos de 500 ml (10 ml / kg en niños), con evaluaciones clínicas repetitivas de cada bolo. Administrar bolos  hasta que los signos de una adecuada perfusión se restauren. Vigilar  a los pacientes para detectar signos de sobrecarga de volumen, tales como disnea, estertores y edema pulmonar.
En algunos pacientes, la clínica para evaluar la respuesta a la infusión de volumen puede ser difícil. Mediante el control de la respuesta de la presión venosa central o presión de oclusión de la arteria pulmonar (PAOP). Un control de la presión venosa de 10-15 mm Hg, una PAOP mayor de 18 mm Hg, o un aumento en el PAOP de 5 mm Hg o más, después de bolo indica adecuado volumen de resucitación. Estos pacientes son susceptibles a la sobrecarga de volumen, por lo tanto, administrar líquidos adicionales con cuidado. La  reanimación  con coloides (albúmina) no tiene ningún beneficio probado durante la resucitación isotónica con cristaloides (solución salina normal o lactato de Ringer).17,18

Terapia antimicrobiana empírica

La selección de los agentes particulares es empírica y se basa en una evaluación de las defensas del paciente huésped, las posibles fuentes de infección, y los microorganismos responsables más probables. Los antibióticos deben ser de amplio espectro y cubrir las bacterias gram-positivas, gram-negativas y anaerobias. Administrar antibióticos por vía parenteral en dosis adecuadas para alcanzar los niveles séricos bactericidas. Muchos estudios han encontrado que la mejoría clínica se correlaciona con el logro de los niveles séricos bactericidas más que el número de antibióticos administrados.
Incluyen la cobertura contra anaerobios en el tratamiento de pacientes con infecciones intraabdominales o perineal. La cobertura de Pseudomonas está indicada en pacientes con neutropenia o quemaduras. Los pacientes que son inmunocompetentes generalmente se pueden tratar con un solo fármaco con una cobertura de amplio espectro. como una cefalosporina de tercera o cuarta generación. Los pacientes que están inmunodeprimidos por lo general requieren de doble cobertura antibiótica con antibióticos de amplio espectro. Dentro de estos lineamientos generales, no hay una combinación única de antibióticos que sea claramente superior a otras.
El uso de antibióticos descontaminantes selectivos de tubo digestivo previenen la translocación bacteriana, esto involucra el uso de antibióticos no absorbibles e intravenosos en el manejo, lo cual reduce hasta en un 10% la mortalidad en pacientes sépticos.

Terapia de apoyo vasopresor

Cuando la reanimación con líquidos adecuados no puede restaurar la estabilidad hemodinámica y la perfusión tisular, iniciar la terapia con agentes vasopresores. Estos agentes son la dopamina, la noradrenalina, la adrenalina y la fenilefrina. Estos fármacos vasoconstrictores mantienen la presión arterial adecuada durante una hipotensión potencialmente mortal y preservar la presión de perfusión para optimizar el flujo en varios órganos. Mantener la presión arterial media necesaria para una adecuada perfusión esplácnica y renal (presión arterial media [PAM] de 60 o 65 mm Hg) con base en los índices clínicos de perfusión de los órganos.
Si el paciente permanece hipotenso a pesar de la infusión de volumen y dopamina a dosis moderadas, iniciar un vasoconstrictor directo (por ejemplo, norepinefrina) en una dosis de 0.5 mcg / kg / min y se titula para lograr una presión arterial sistólica de 90 mmHg. A pesar de los vasoconstrictores potentes (por ejemplo, norepinefrina) tradicionalmente se tratan de evitar debido a sus efectos adversos sobre el gasto cardíaco y la perfusión renal, los datos en humanos ha demostrado que la norepinefrina puede revertir el choque séptico en pacientes que no responden al volumen y la dopamina. Estos pacientes requieren monitorización hemodinámica invasiva con líneas arterial y catéter de arteria pulmonar.19

Terapia Vasopresora

Dopamina
Un precursor de la norepinefrina y la epinefrina,  tiene efectos variables en base a la dosis administrada. Una dosis < 5 mcg / kg / min ocasiona vasodilatación de los lechos renales, mesentéricas y coronarias. A una dosis de 5-10 mcg / kg / min,  inducen un aumento de la contractilidad cardíaca y el ritmo cardíaco. En dosis de 10 mcg / kg / min, produce vasoconstricción arterial y un aumento de la presión arterial. La dopamina es eficaz en el aumento de la PAM en los pacientes que son hipotensos con choque séptico después de la resucitación de volumen. La BP aumenta principalmente como resultado de un efecto inotrópico y, por tanto, es útil en pacientes que tienen la función cardiaca reducida. Las reacciones adversas son: taquicardia, aumento de la derivación pulmonar, disminución de la perfusión esplácnica y el aumento de la presión arterial pulmonar en cuña.

Epinefrina
Puede aumentar la PAM incrementa el índice cardíaco, volumen sistólico, resistencia vascular sistémica y frecuencia cardíaca. La epinefrina puede aumentar el suministro de oxígeno y el consumo y disminuye el flujo sanguíneo esplácnico. La administración de epinefrina se asocia con una elevación de las concentraciones de lactato sistémico y regional. El uso de epinefrina se recomienda en pacientes que no responden a los agentes tradicionales. Los efectos adversos son el aumento de la concentración de lactato, un potencial para producir isquemia miocárdica, arritmias y una reducción del flujo esplácnico.

Norepinefrina

Es un potente agonista alfa-adrenérgico con un mínimo de efectos agonistas beta-adrenérgicos. Aumenta la PA en pacientes con sepsis e hipotensión después de la reanimación con líquidos y la dopamina. La dosis de noradrenalina puede variar desde 0.2 hasta 1.35 mcg / kg / min, dosis tan grande como 3.3 mcg / kg / min se han utilizado por los receptores alfa para la regulación en la sepsis. En los pacientes que son sépticos, los índices de perfusión regional, tales como el flujo de orina y la concentración de lactato, han mejorado después de la infusión de noradrenalina. Dos estudios recientes han demostrado que una proporción significativamente mayor de pacientes tratados con norepinefrina fue resucitado con éxito en comparación con los pacientes tratados con dopamina. Por lo tanto, el uso temprano de norepinefrina y no lo retenga, como último recurso es recomendado. Los estudios no han mostrado efectos sobre el consumo de oxígeno esplácnico y la producción hepática de glucosa, siempre y cuando el gasto cardíaco adecuado se mantenga.

Fenilefrina

Es un alfa-1 selectivo agonista de los receptores adrenérgicos utilizado principalmente  para aumentar la presión arterial. Aunque los estudios son limitados, la fenilefrina aumentó PAM en pacientes sépticos e hipotensión, con un aumento en el consumo de oxígeno y el potencial de reducir el gasto cardíaco. La fenilefrina puede ser una buena opción cuando existen taquiarritmias y se deba limitar el tratamiento con otros vasopresores.

Tratamiento inotrópico

A pesar de que la función miocárdica se altera durante la sepsis y el choque séptico, el gasto cardíaco por lo general se mantiene en estos pacientes. Los datos de los años 1980 y 1990 sugieren una relación lineal entre el aporte y el consumo de oxígeno (la dependencia patológica de suministro), lo que indica que el aporte de oxígeno probablemente sea insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del paciente. Sin embargo, investigaciones recientes han desafiado el concepto de dependencia patológica de suministro y la práctica de elevar el índice cardíaco y el aporte de oxígeno (hiperresuscitación), ya que estas intervenciones no han demostrado mejorar los resultados del paciente. Por lo tanto, el papel del tratamiento inotrópico es incierto a menos que el paciente tenga un índice cardíaco inadecuado, la saturación venosa mixta de oxígeno y la producción de orina a pesar de resucitación optima de volumen y tratamiento vasopresor.

Corticoesteroides
Mientras que la evidencia teórica y experimental en animales existe para el uso de grandes dosis de corticoesteroides en pacientes con sepsis grave y choque séptico, todos los estudios aleatorios en humanos (excepto el 1 de 1976) demostro que los corticoesteroides no impidieron el desarrollo de shock, si revertirsion o mejorar la tasa de mortalidad a 14 días. Por lo tanto, no hay apoyo en la literatura médica para el uso rutinario de altas dosis de corticoesteroides en pacientes con sepsis o choque séptico. Una meta-análisis de 10 ensayos aleatorizados, controlados sobre el uso de glucocorticoides no reportó ningún beneficio de los corticoesteroides. Por lo tanto, altas dosis de corticoesteroides no deben utilizarse en pacientes con sepsis grave o shock séptico.31,32

Suplementos de Glutamina
Usados para mantener la función de la barrera intestinal, en base a la hipótesis del intestino en  síndrome de falla orgánica múltiple, se menciona que mantiene la función y prevención de la translocación bacteriana.
Se ha descrito que  la deficiencia de Selenio incrementa en un 40% la mortalidad de los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos, por lo tanto la reposición de Selenio mejora las funciones celulares, incrementa la proliferación de células T y promueve la síntesis de inmunoglobulinas.
El llevar a pacientes a cirugía con foco infeccioso después de una reanimación hídrica inicial y la administración de antibióticos es básica, pues se obtienen pocas ventajas al intentar estabilizar al paciente en espera de la cirugía.
Interconsulta Oportuna
Pacientes que no respondan a la terapia o que estén en Choque Séptico requieren admisión a la UCI para monitoreo continuo y observación. Se recomienda Interconsultar a un médico intensivista o internista con experiencia.
Buscar interconsulta de caso con un cirujano apropiado para los pacientes con foco sospechado o sabido, especialmentesi se sospecha que el foco es abdominal.

Resumen de Fármacos

Los tratamientos que han sido probados para choque séptico y que han demostrando incidir en el pronóstico son  la reposición de volumen intravascular, y la cobertura empírica con antimicrobianos de amplio espectro. El resto de las terapeúticas, aunque  teóricamente atractivas no han impactado en la reducción de morbilidad o mortalidad.

Cristaloides Isotónicos
Es el fluido estandar para la resucitación inicial.  Éstos  expanden el volumen intravascular y el intersticial. Comunmente permanecen en el espacio intravascular el 30% del volumen infundido, por lo que se pueden llegar a requerir grandes cantidades para mantener un adecuado volumen circulante.22
La reanimación con líquidos se debe realizar dentro de las primeras 6 horas, tomando en cuenta la presión venosa central objetivo (8-12mmHg), así como la saturación venosa central, en la cual si es menor al 70% con cifras de hemoglobina objetivo por arriba de 7.9g/dL, o bien hematócrito mayor a 30% se debe de iniciar apoyo con inotrópicos (dobutamina a dosis de 2.5 a 20microgramos/kg/min).21

Salina Normal (NS) y  Ringer lactato (RL)
Ambos fluidos son isotónicos y tienen propiedades equivalentes. Mientras que existen algunas diferencias teóricas, clínicamente no tiene relevancia. No se han demostrado efectos en la hemodinamia, en la morbilidad o en la mortalidad entre  administrar una  otra sustancia en la reanimación inical. La cantidad de fluido intravascular se correlaciona con el grado de lesión endotelial y el tono vasomotor por lo que no solo se requieren grandes volúmenes, pues además es necesario un de flujo continuo y durante varios días.

Coloides
Se utilizan esta variedad de líquidos debido a que proveen de sustancias oncóticamente activas que son capaces de expandir el volumen plasmático en mayor medida que las soluciones cristaloides isotónicas y reducen la tendencia a edema cerebral o pulmonar, permaneciendo en el espacio intravascular el 50% del volumen inicial infundido.

Albumina 5%
(Albuminar, Albunex)Es usada para tratar ciertos tipos de choque o impedir el desarrollo del mismoon utiles para expandir el volumen plasmático y mantener el gasto cardiaco.
Se cuenta con una presentación disponible de soluyción salina normal con albúmina al 5% para resucitación hídrica.

Antibiótcos
(inicio en menos de 1 hora es el principal determinante pronóstico).
El único tratamiento médico que ha demostrado impacto en la morbimortalidad en el choque septico es el inicio empírico temprano de antibióticos con cobertura para el microorganismo causante, consideraqndo factores del huésped y medio ambientales. Con el fin de proporcionar la cobertura necesaria se recomienda el uso de antimicrobianos de amplio espectro o de asociaciones, aunque una vez aislado el gérmen es preferible el uso de monoterapia dirigida y sobre todo en pacientes inmunocompetentes, salvo en infecciones por Pseudomonas Auruginosa paro lo que se recomienda asociación entre un aminoglucósido y una cefalosporina antipseudomona. El inicio de la terapia antimicrobiana debe ser prioritario con inicio temprano y a dosis plenas intravenosas29
La terapia combinada recomendada en adultos consiste en una de las siguientes asociaciones: Cefalosporina de tercera generación más antianaerobio (clindamicina o metronidazol), o una fluoroquinolona más clindamicina, lo anterior tomando en cuenta que hasta en el 20% de los pacientes se obtienen  cultivos con desarrollo para gram.La duración dependera del sitio de infección y enfermedad de base del paciente. La ausencia de cultivos negativos no es un factor de peso para descontinuar terapia antomicrobiana. Por otra parte  es necesaria la respuesta clínica en la valoración del antimicrobiano por lo que el ajuste de los mismos se realiza de manera diaria. Tabla 3.

Hay que considerar la terapia empírica antifungica en aquellos pacientes sépticos que han recibido previamente antibiótivos de amplio espectro, así como en lo que persisten neutropénicos por más de 5 días, con dispositivos invasivos por periódos prolongados, pacientes hospitalizados en UCI con estancias largas o en pacientes que estén recibiendo nutrición parenteral.

Tabla 3. Terapia antimicrobiana Inicial para el tratamiento de sepsis severa sin foco infeccioso obvio

Condición Inmunológica Antimicrobiano Inmunocompetente Primera línea  (1) Piperacilina-tazobactam (3.375 g c4–6h); (2) imipenem-cilastatina (0.5 g c6h)  meropenem (1 g c8h); or (3) cefepime (2 g c12h). En caso de alérgia a penicilina se puede usar ciprofloxacino (400 mg c12h) o levofloxacino (500–750 mg c12h) más clindamicina (600 mg c8h). Vancomicina (15 mg/kg c12h) se adionara a los esquemas Neutropenia grave Los regimenes incluyen:  (1) imipenem-cilastatina (0.5 g c6h) o meropenem (1 g c8h) or cefepime (2 g c8h); (2) piperacillina tazobactam (3.375 g c4h) más tobramicina (5–7 mg/kg c24h). Vancomicina (15 mg/kg a12h) should en caso de que el paciente tenga dispositivo sospechoso intravascular,si ha recibido profilaxis con quinolona de manera previa, o si ha recibido quimioterapia con daño a mucosas,si se sospecha infección  por estafilococo, o la institución tiene gran prevalencia de estafilococo resistente a meticilina, o si la incidencia en la comunidad se ha incrementado.. Si el paciente persiste hipotenso o ha recibido multiles antibióticos de amplio espectro se usará terapia emírica antifúngica con equinocandina o formulación lipídica con anfotericina Esplenectomizados Cefotaxima (2 g q6–8h) ceftriaxona (2 g q12h). si la prevalencia de neumococo resistente a cefaslosporina es elevada agregar vancomicina. Si el paciente es alérgico a -lactámicos utilizar vancomicina (15 mg/kg q12h) más moxifloxacino (400 mg c24h)  levofloxacino (750 mg c24h)  aztreonam (2 g c8h). Usuarios a Drogas IV Vancomicina (15 mg/kg q12h) SIDA Cefepime (2 g c8h) o piperacilina-tazobactam (3.375 g c4h)  tobramicina (5–7 mg/kg q24h).  Si hay alergia a -lactámicos: ciprofloxacino (400 mg c12h) or levofloxacino (750 mg c12h), más vancomicina (15 mg/kg c12h), más tobramicina.

Drotrecogina alfa
Análogos de la  proteína C activada6,29

Indicado para la reducción de la mortalidad en pacientes con sepsis grave asociada con disfunción orgánica aguda y un alto riesgo de muerte. Forma recombinante de la proteína C activada humana que ejerce un efecto antitrombótico al inhibir los factores Va y VIIIa. Tiene una actividad profibrinolítica indirecta mediante la inhibición del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) y la formación de la limitación de la trombina activada y la fibrinólisis activable por-inhibidor. Pueden ejercer un efecto antiinflamatorio al inhibir el factor de necrosis tumoral humano (TNF) por los monocitos, el bloqueo de la adhesión de leucocitos a las selectinas, y la limitación de la trombina inducida por la respuesta inflamatoria en el endotelio microvascular.
Hormona vasopresora y antidiurética (ADH) de actividad. A pesar de que la vasopresina no aumenta de la PA en sujetos sanos, si incrermemta notablemente el tono vasomotor en los pacientes con shock séptico. También aumenta la reabsorción de agua en el epitelio tubular renal distal (efecto ADH) y promueve la contracción del músculo liso en todo el lecho vascular del epitelio tubular renal (efectos vasopresores). También incrementa la vasoconstricción en los vasos esplácnicos, portales, coronarios, cerebrales, periféricos, pulmonares  intrahepáticos. La vasopresina no es todavía de uso habitual para tratar la hipotensión en el shóck séptico. La dosis de vasopresina utiliza para la hipotensión es una décima parte de aquello que se usa en sangrado del tracto gastrointestinal superior por várices esofagicas .

Cuidados posteriores del paciente.

El principal objetivo de la resucitación de un shock séptico es el apoyo a las funciones cardíacas y respiratorias. Para evitar un fallo multiorgánico, estos pacientes requieren un seguimiento muy cercano y la instauracion de una terapia apropiada para la función de los órganos principales. Algunos de los problemas encontrados en estos pacientes son los siguientes:

Control de Temperatura

Debido al aumento de las necesidades metabólicas. Drogas,  antipiréticos y medidas fisicas de enfriamiento, tales como esponjas o mantas de enfriamiento, se puedén utilizar para bajar la temperatura.

Apoyo Metabólico:

Los pacientes con shock séptico presentan hiperglucemia y alteraciones electrolíticas.
La glucosa sérica se debe mantener dentro de límites normales con infusión de insulina. La medición regular y la corrección de la deficiencia de electrolitos como hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hipofosfatemia se recomiendan.33

Anemia y coagulopatía

La hemoglobina  tan baja como 80 mg / dL es bien tolerada y no requiere de transfusión a menos que el paciente tenga una reserva cardiaca deficiente o muestre evidencia de isquemia miocárdica.
La trombocitopenia o coagulopatías son comunes en la sepsis no necesitan ser reemplazadas  las plaquetas o el plasma fresco congelado, a menos que el paciente presente hemorragia clínica activa.
Se debe considerar el uso de eritropoyetina recombiante, la cual disminuye la necesidad de realizar hemotransfusiones, aunque no tiene impacto en la mortalidad.


Función renal.

Se debe seguir de cerca la producción de orina y la función renal en todos los pacientes  sépticos.

Cualquier anormalidad de la función renal debe impulsar la atención a la adecuación del volumen circulante, el gasto cardíaco y la presión arterial; y corregirlos si son inadecuados.

Soporte nutricio

Precoz es de vital importancia en pacientes con shock séptico. La vía enteral es preferible a menos que el paciente tenga un íleo u otra anomalía.
La gastroparesia se observa comúnmente y pueden ser tratados con agentes de la motilidad o la colocación de un tubo de alimentación del intestino delgado.19

Transferencia

Si los pacientes son tratados inicialmente en las salas o en el servicio de urgencias, después de los intentos iniciales de estabilización, trasladan a la UCI para el monitoreo invasivo y el apoyo.