Antecendentes Históricos y Definición.

Inicialmente la DOM se describió y estudió individualmente; en las guerras se inició el manejo de soluciones parenterales para la reanimación de heridos en estado de choque, revirtiendo así la falla renal aguda. Posteriormente este manejo agresivo de los líquidos llevo a la aparición de una entidad desconocida, el Síndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto.

En 1973, Nicolas Tielney describió por primera vez en pacientes postoperados de aneurismas de la aorta abdominal, un síndrome caracterizado por  la falla progresiva de múltiples órganos, iniciando generalmente con falla circulatoria y siguiéndole la falla ventilatoria, hepática, gastrointestinal y metabólica.

Baue, en 1975, desarrolló el concepto de falla orgánica múltiple al establecer la existencia de elementos anatomo-patológicos comunes en los pacientes que cursaban con falla de múltiples órganos.

En 1985, Goris, destaca la participación de los mediadores de la inflamación en la fisiopatología de la falla orgánica, activándose masivamente como consecuencia de daño tisular; además de señalar mediante sus observaciones, que la infección no es una condición indispensable para el desarrollo de esta patología.

En 1991 el American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM), reunido en la Conferencia de Consenso, llegó a la definición de disfunción de órganos,  reconociendo que los criterios para determinar la existencia de un trastorno de la función de un órgano o sistema determinado es un proceso continuo y dinámico y no un fenómeno dicotómico como el de falla orgánica múltiple, término que deberá evitarse.2

La disfunción de órganos es la disminución potencialmente reversible en la función de uno o más órganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin  el apoyo terapéutico. Implica un proceso dinámico y progresivo, en donde la falla de un órgano  considerará la pérdida total de la función siendo por lo tanto la etapa final del proceso.3

Las siguientes son algunas definiciones útiles para el entendimiento de esta patología:

SRIS:  Cuadro subclínico o clínico progresivo caracterizado por una respuesta inflamatoria sistémica, asociado a una agresión orgánica, independientemente de su causa; y que se denomina sepsis cuando está relacionado a un proceso infeccioso.

Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM):  Cuadro clínico que se caracteriza por disfunción progresiva, y en ocasiones, secuencial, de dos o más sistemas fisiológicos, que no pueden mantener la homeostasis sin una intervención terapéutica.14

SDOM Primario:  Se le llama de esta manera a la disfunción que ocurre como consecuencia directa de una lesión conocida.

SDOM Secundario: Ocurre como consecuencia de la respuesta del huésped a una agresión englobándose en el SRIS.

Tanto en el SRIS como en  el SDOM a la causa puede ser infecciosa o de otra naturaleza.4

DEFINICIÓN DE LAS DISFUNCIONES ORGÁNICAS.

En el estado crítico, son varios los órganos y sistemas que están en  riesgo de presentar alguna disfunción, con diferentes manifestaciones que expresan la gravedad de la situación clínica del paciente.

A través de la historia los diferentes autores han utilizado sus propios parámetros y criterios  para definir al SDOM, por lo que no existen criterios uniformes acerca de la definición.

La mayoría de las escalas y puntajes utilizados para la valoración de la disfunción orgánica incluyen a los sistemas cardiovascular,  respiratorio, renal, neurológico, hepático y metabólico.

En la tabla 1 se mencionan algunas de las principales disfunciones características de cada uno de los sistemas.15

Tabla 1. Disfunciones por  Sistemas
SISTEMA ORGANICO	DISFUNCIÓN
Cardiovascular	Disminución de la fracción de eyección, aumento de la permeabilidad capilar, arritmias, e hipotensión arterial.
Respiratorio	Hipoxia que requiere VMA por al menos dos días,  SDRA  progresivo que requiere PEEP >10 o FiO2>50% y disminución de la relación PaO2/FiO2.
Hepático	Hiperbillirrubinemia, transaminasemia, ictericia, elevación de la FA, prolongación del tiempo de protrombina y disminución de la albumina sérica.
Renal	Disminución en la diuresis, aumento en la creatinina sérica
Hematológico	Disminución en la cuenta plaquetaria, CID, elevación de la cuenta leucocitaria.
Gastrointestinal	Ileo  con intolerancia a la vía oral, úlcera por stress, colecistitis aguda alitiásica
Neurológico	Alteración mental. Disminución en el estado de alerta hasta el coma.
Metabólico	Hiperglucemia con requerimientos de insulina, alteración de hormonas tiroideas.
VMA: Ventilación mecánica asistida; SDRA: síndrome de distres respiratorio del adulto; PaO2: presión parcial de oxigeno; PEEP: presión positiva al final de le espiración; FiO2: fracción inspirada de oxígeno,; CID: coagulación intravascular

Dentro de los puntajes de mayor utilidad dentro de las UCI cabe mencionar al índice de Disfunción Orgánica, creado en 1995 por John Marshall, quien revolucionó los criterios sobre el SDOM al valorar mediante un mecanismo de puntuación, la magnitud de la disfunción de cada uno de los 6 sistemas orgánicos analizados, otorgándoles un valor entre 0 y 4 según la magnitud de las disfunción. Este sistema e puntuación se correlacionó estrechamente  con la mortalidad de los pacientes en UCI tanto cuando se aplicaba a las 24 horas como cuando se aplicaba posteriormente.

En nuestro país se utiliza la versión europea del Índice de Disfunción Orgánica Múltiple, el Sequential Organ Failure Assessment  (SOFA) creado por Jean Louis Vincent y cols., con criterios conceptuales similares a los utilizados por Marshall. (Tabla 2).

La mayor utilidad de estos puntajes, sin importar las diferencias que entre ellos existan, es que nos permiten hacer una valoración objetiva sobre la evolución del paciente así como un pronóstico. En la práctica clínica, cuando tenemos más de tres órganos en falla por más de  48 horas, la mortalidad se eleva  por sobre el 90%, lo que deberá plantear la posibilidad de limitar la terapéutica médica empleada.13