Manifestaciones Clínicas

El médico enfrenta la tarea de determinar la causa pro-bable del cuadro clínico para que pueda instituirse un trata-miento apropiado. Es muy importante reconocer comorbilidades asociadas, sobre todo las enfermedades que puedan afectar la capacidad inmunológica del huésped como la diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, desnutrición, tumores malignos, SIDA y el tratamiento con drogas inmunosupresoras y corticoesteroides.
FIEBRE
Los registros de temperatura deben ser centrales o recta-les. La fiebre se produce por el efecto de las citoquinas IL-1 y TNFα liberados por los macrófagos activados. Aunque la fiebre y los escalofríos son típicos, algunos pacientes que desarrollan infecciones bacterianas sistémicas están debilitados y no exhiben cambios llamativos (por ejemplo, escalofríos) al comienzo de una infección. La causa de la hipotermia es menos conocida y su presencia se asocia con mal pronóstico.

Compromiso cardiovascular

Inicialmente los mediadores celulares y toxinas bacterianas causan shock circulatorio de tipo distributivo, manifestado por disminución de la TA, incremento de la frecuencia cardiaca (FC), disminución de la resistencia vascular sistémica e incremento del gasto cardiaco; cuando no se incrementa el GC se debe a hipovolemia y la reanimación hídrica puede mejorar el GC. Posteriormente se agrega el shock circulatorio de origen cardiogénico que se caracteriza por disfunción sistólica y diastólica.

Durante el shock séptico la taquicardia y la reducción de la postcarga incrementan el GC; sólo en caso de hipovolemia el GC estará disminuido, esto se debe principalmente al mecanismo de Frank-Starling, pero paradójicamente hay depresión miocárdica intrínseca. Desde 1984 se notó que la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo se caracterizaba por dilatación de las cavidades del ventrículo izquierdo, incremento de los volúmenes intracavitarios, aumento de la compliance del mismo ventrículo y disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Esta disfunción sistólica se inicia en las primeras 24 horas del choque séptico y es reversible en los sobrevivientes en 7 a 10 días. Los cambios hemodinámicos de la disfunción sistólica no se presentan en forma importante en aquellos pacientes que no sobreviven al choque séptico, por lo que se considera como una medida compensadora del ventrículo izquierdo a la depresión miocárdica durante el choque séptico, con el fin de mantener el GC a través del mecanismo de Frank-Star-ling. Por lo tanto los cambios hemodinámicos de la disfunción sistólica son considerados también como factor pronóstico. El índice del volumen latido (IVL) es a menudo normal, el índice del trabajo latido (ITL) está reducido al igual que la FEVI Debido a estos cambios hemodinámicos que sufre el ventrículo izquierdo; así comola relación de presión en “cuña” de la arteria pulmonar (PCAP)-ITL se desvía hacia la derecha y hacia abajo denotándose la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. Los cambios sufridos en el ventrículo izquierdo, también son observados en el ventrículo derecho; se dilata la cavidad y disminuye la fracción de eyección. Dado lo anterior durante la etapa de reposición de volumen se debería monitorizar la función cardiaca con la relación PCAP-ITL del ventrículo izquierdo. Teniendo en mente que el GC o índice cardiaco (IC) da una pobre valoración de la función cardiaca intrínseca, se recomienda la monitorización de la FEVI con ecocardiograma.11

Difucion diastólica

No sólo hay disfunción sistólica del ventrículo izquierdo durante el choque séptico, también la hay diastólica, con alteraciones en la relajación y distensibilidad del ventrículo izquierdo, valorados ecocardiograficamente a nivel de la válvula mitral y es debido principalmente al incremento del volumen intracavitario y disfunción diastólica del VI; en los sobrevivientes estas anormalidades se recuperan. La alteracion diastólica es por disminución de la onda E, e incremento de la onda A, denotando alteración de la relajación del VI, tanto en shock séptico como en la sepsis sin shock.

MECANISMOS ETIOLÓGICOS

Se han postulado diversas hipótesis para tratar de explicar la disfunción cardíaca en la sepsis, pero ninguna ha logrado reunir y satisfacer a plenitud las dudas planteadas. Entre las hipótesis más aceptables tenemos las siguientes:

• Isquemia miocárdica: Diversos estudios han demostrado que el flujo sanguíneo coronario no se encuentra reducido, la extracción de O2 está acortada, comportándose como cualquier vasculatura sistémica durante la sepsis, la producción de lactato miocárdico no está elevada, ni la producción de fosfatos de alta energía; esta teoría es muy cuestionada.

• Disfunción microvascular: Durante el choque de cualquier etiología y durante la reanimación hídrica aparece la disfunción microvascular por acumulación de leucocitos y plaquetas en los capilares, hay fuga de líquidos causando edema intersticial, hay parálisis de la relajación microvascular y producción de radicales libres de O2 así como de sustancias cardiodepresoras, todo esto pudiera causar relativa isquemia por alteración del flujo sanguíneo.

Sustancias depresoras del miocardio: Se han detectado varias sustancias derivadas o producidas por bacterias, leucocitos y en el endotelio vascular que han demostrado actividades de depresión miocárdica en relación directa con sus concentraciones séricas. Estos productos podrían actuar en forma sinérgica para ocasionar la depresión miocárdica durante la sepsis, siendo las principales sustancias el TNFα y la IL-1b. Las citoquinas tienen un papel bifásico: uno inicial, con rápida influencia directa sobre el miocardio que se puede bloquear en los experimentos con animales con anticuerpos anti-TNFα y con bloqueadores de receptores celulares de IL-1b. El otro efecto es tardío secundario a la producción de sintetasa del óxido nítrico y de la ciclooxigenasa, ambas producen sustancias depresoras del miocardio. Otra acción de estas citoquinas es reducir el calcio intracelular en el miocito, el cual es importante para la contracción miocárdica.

Relación entre LVSWI (Indice de Trabajo Sistólico del Ventrículo Izquierdo) y la PWAP (Presión en Cuña de la Arteria Pulmonar) para valorar y monitorizar la función contráctil miocárdica del ventrículo izquierdo.

Compromiso del Sistema Nervioso Central

Los pacientes con sepsis pueden tener trastornos del nivel de conciencia, que pueden variar desde confusión a delirio, obnubilación y coma. Estos cambios del estado mental pueden ser atribuidos a hipotensión arterial o hipoxemia, pero una vez que estos parámetros han sido normalizados, la persistencia de la disfunción cerebral en ausencia de otras causas se denomina encefalopatía secundaria a sepsis o más correctamente encefalopatía séptica, cuya patogénesis probablemente es multifactorial, no es del todo clara. Esta alteración es habitualmente reversible. De acuerdo a Young y Bolton, la encefalopatía séptica es la manifestación más común de la sepsis severa, con una incidencia anual de 200.000 casos, siendo sin embargo su incidencia variable según los diferentes trabajos de acuerdo a la definición utilizada. Estos mismos autores encontraron en un trabajo presentado en 1990 que la encefalopatía séptica era un predictor independiente de mortalidad. La presencia de signología neurológica focal y de convulsiones es excepcional en la disfunción encefálica séptica. Cabe mencionar también dentro de las alteraciones del sistema nervioso periferico a la polineuropatía séptica, caracterizada por una polineuropatía axonal distal de predominio motor.

Manifestaciones Pulmonares

La taquipnea es muy frecuente al comienzo de la sepsis. El monitoreo continuo en las unidades de cuidados intensivos indicó que el hallazgo clínico más temprano es la aprehensión y la hiperventilación; siendo la alcalosis respiratoria la alteración metabólica más temprana del síndrome séptico ocasionado por bacilos gramnegativos. Por tanto en los pacientes graves la presencia de hiperventilación debe inducir a obtener hemocultivos y a una evaluación cuidadosa de la posibilidad de infección. Al inicio del cuadro la hipoxemia no suele ser importante, pero los pacientes que progresan a sepsis severa o shock séptico tienen mayores posibilidades de desarrollar lesión pulmonar aguda (IPA) y presentar el Síndrome de distress respiratorio agudo (SD RA). La reunión de Consenso Americano-Europeo de 1992 propuso los siguientes criterios para definir.7
Lesión pulmonar aguda:
Perturbaciones pulmonares de comienzo agudo.
PaO2/FiO2 <300 mmHg (indepedientemente de la presión teleinspiratoria).
Infiltrados bilaterales en la radiografía frontal de tórax.
Presión de oclusión de la arteria pulmonar <18mmHg o ningún dato de hipertensión de aurícula izquierda

Síndrome de distress respiratorio agudo:

􀂃Igual que los elementos de lesión pulmonar.
􀂃PaO2/FiO2 <200mmHg.

Manifestaciones Renales

La oliguria (flujo urinario <0,5 mL/Kg/hr o 20cc/h) es común en la sepsis. Se correlaciona con la disminución del volumen sanguíneo circulante con perfusión renal inadecuada. Generalmente se corrige con la expansión del volumen plasmático. Si el cuadro progresa los pacientes pueden presentar insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda que puede cursar con diuresis conservada o con oligoanuria. Las causas de esta necrosis tubular aguda, además de la disminucion del volumen circulante efectivo y caída del índice filtración glomerular, se debe a que las citoquinas proinflamatorias como el TNFα e IL-1, así como el tromboxano A2, los leucotrienos y el factor activador plaquetario producen vasoconstricción renal, ocasionando isquemia y finalmente necrosis tubular aguda

Compromiso Hematológico
En la sepsis es común la presencia de leucocitosis (12.000 a 30.000/mm3). La presencia de neutropenia es un marcador de mal pronóstico, porque indica la imposibilidad de la médula ósea de responder frente a los estímulos inflamatorios. La anemia es frecuente y multifactorial. Es común la trombocitopenia (≤100.000/mm3), generalmente secundaria al aumento de la destrucción y a la formación de microagregados. En los casos severos puede desarrollarse coagulación intravascular diseminada (CID)10

Manifestaciones Gastrointestinales

El problema gastrointestinal más común asociado a la sepsis es la alteración de la motilidad. Es común observar atonía gástrica con retardo de evacuación del estómago y a veces íleo adinámico generalizado. El sangrado secundario a la enfermedad de la mucosa es un problema potencial en pacientes sépticos, especialmente en presencia de disfunción multiorgánica (MODS), es multifactorial, pero la accion más importante para prevenir este tipo de sangrado son las medidas destinadas a mantener un flujo sanguíneo a-decuado en la mucosa gástrica. Se han descrito diversas alteraciones histológicas a nivel del tracto gastrointestinal, tales como edema mucoso y submucoso, atrofia de las vellosidades, así como necrosis y apoptosis de los enterocitos, en modelos experimentales de sepsis o shock séptico. Esto se asociaría a un aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal con pérdida de su función de barrera, lo que facilitaría procesos como la translocación bacteriana, la absorción de endotoxina luminal y eventualmente, la producción de citoquinas pro-inflamatorias a nivel de la pared intestinal. Estos mediadores podrían absorberse por vía translinfática o portal para luego de ser modulados a nivel hepático (en el caso portal), pasar a la circulación sistémica y actuar como elementos amplificadores o perpetuadores del SIRS del MODS.12

Manifestaciones Hepáticas

En la sepsis severa es frecuente observar trastornos de la función hepática, manifestados por un incremento leve o moderado de las enzimas hepáticas y la bilirrubina. En los casos severos los pacientes pueden progresar a insuficiencia hepática franca con caída de los niveles de protrombina, ictericia e hipoglicemia.

Manifestaciones Cutáneas

Pueden verse en las infecciones bacterianas, virales, micóticas e incluso parasitarias. En las infecciones bacterianas por estafilococos y estreptococos se puede producir una infección metastásica en la piel, permitiendo la posibilidad de un diagnóstico e iniciación de una antibióticoterapia específica temprana. Dentro de estas manifestaciones se puede mencionar la eritrodermia difusa, la cual se debe a la acción fisiopatológica de toxinas pirógenas o eritrogénicas.