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Otras causas menos comunes
Infecciones respiratorias
La tos
puede persistir por 3 a 8 semanas luego de
infecciones agudas de las vías aéreas superiores. Este
es un concepto de gran importancia y no considerarlo
podría generar errores frecuentes en la práctica diaria.
La gran
mayoría de infecciones de las vías aéreas superiores son
provocadas por virus, la persistencia de la tos no
indica infección bacteriana por sí, ni implica la
necesidad de usar antibióticos.
El
tratamiento de la tos crónica potinfecciosa puede
realizarse con la combinación antihistamínico-descongestivo
si predomina el goteo posnasal o con broncodilatadores
en aquellos casos en que predomina la hiperreactividad
de la vía aérea.
Tos asociada al uso de inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA)
La tos
asociada al uso de IECA aparece en el 3 a 20% de los
pacientes tratados, según las distintas series. La
hipótesis más aceptada se basa en la acumulación de
bradiquinina normalmente degradada por la enzima
convertidora de angiotensina (ECA), la cual estimularía
a las fibras-C aferentes en las vías aéreas. Este
concepto se encuentra avalado por el hecho de la
ausencia de tos con el uso de antagonistas de receptores
de angiotensina (ARA-II).
En
cuanto a las características de la tos
asociada al uso de IECA pueden mencionarse:
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Tipo |
Tos seca, asociada a sensación irritativa o
picazón de faringe. |
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Inicio |
Generalmente a la semana de iniciada la
terapia (puede retrasarse hasta 6 meses). |
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Resolución |
Típicamente entre 1 a 4 días de suspendido
el tratamiento, a veces demora hasta 4
semanas. |
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Sexo |
Más frecuente en mujeres. |
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Dosis |
No
relacionado a la dosis. |
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Relación con asma |
No
aparece con más frecuencia en asmáticos y no
se acompaña de obstrucción al flujo aéreo. |
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Rechallenge |
Generalmente recurre con la reinstauración
del mismo o de otro IECA (efecto de clase). |
El
tratamiento consiste en suspender el IECA, pero existen
trabajos que demostraron mejoría con el uso de teofilina,
cromoglicato de sodio y con picotamida, un inhibidor de
los tromboxanos.
Bronquitis crónica
Continúa
siendo una de las principales causas de tos crónica por
la alta prevalencia del tabaquismo. Sin embargo, en las
series no representa más del 5% de los casos, ya que los
pacientes con bronquitis crónica usualmente no consultan
por su tos. Igualmente, en el caso de consultar debe
ponerse la máxima atención, ya que un cambio en la
modalidad de la tos podría ser el primer indicio de
sospecha de una enfermedad neoplásica.
Cáncer de pulmón
Un
número significativo de carcinomas broncogénicos cursan
con tos crónica. Sin embargo, el cáncer de pulmón
representa menos del 2% de los casos de tos crónica.
Bronquitis eosinofílica
Es una
causa reconocida cada vez con mayor frecuencia. Se
caracteriza por una tos crónica no productiva en
pacientes sin otras causas definidas. Se observa una
tendencia a la atopía, un aumento de los eosinófilos en
el esputo e inflamación activa de la vía aérea pero con
ausencia de hiperreactividad, lo que la distingue del
asma. La espirometría y la radiografía de tórax son
normales. Debe indagarse especialmente sobre exposición
laboral. El diagnóstico definitivo se realiza por
biopsia de la mucosa bronquial. Sin embargo, en casos
sospechosos se realiza un intento terapéutico sin
biopsia, ya que la mayoría de los pacientes responden
bien a los corticoides inhalados.
Tos psicógena
Antes de
asumir la tos crónica como de origen psicógeno, se
recomienda repetir y extender la metodología
diagnóstica, y asegurarse de no cometer errores de
manejo. Recientes estudios demostraron que las
características de la tos, como por ejemplo, la
desaparición nocturna, no tienen utilidad para
considerar a la tos como de origen psicógeno por la sola
presencia de este dato. Debido a que la tos crónica en
sí misma afecta adversamente la salud psicosocial, se
debe ser cuidadoso antes de asumir que una disfunción
psicosocial es la causa más que la consecuencia de la
tos. En general, debe resistirse a la tentación de
diagnosticar la tos crónica como de origen psicógeno.
Tos
en el huésped inmunocomprometido
Se
aplica el mismo enfoque diagnóstico inicial que en
pacientes inmunocompetentes, pero ampliando las
causas probables. En lo que respecta a pacientes
infectados por VIH, es importante considerar el recuento
de linfocitos CD4 y el área geográfica para la
construcción del listado de diagnósticos diferenciales;
aparecen así etiologías como Pneumocystis carinii,
tuberculosis y otras infecciones oportunistas.
Tos
inexplicada
Se
prefiere esta denominación a la de tos idiopática. Es un
diagnóstico de exclusión y sólo puede considerarse como
de causa inexplicada luego de haber realizado una
evaluación diagnóstica completa, de haber fracasado el
tratamiento específico y apropiado, y de haber
descartado causas menos comunes de tos crónica. |
