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Heparina no fraccionada (HNF) y de
bajo peso molecular (HBPM)
La HNF y las diversas
HBPM difieren en su manufactura, química y biología pero
no está claro si estas características afectan su
eficacia clínica o sus equivalencias.25 La
administración de la heparina es subcutánea en dosis
inferiores a las que se utilizan para el tratamiento de
la TVP o del TEP. En tales dosis, tiene poco efecto
sobre el tiempo de tromboplastina activado (APTT).
Las HBPM tienen vida media más larga que la HNF por lo
cual pueden darse una vez por día en lugar de
cada 8-12 horas como se hace con la HNF. La duración de
la profilaxis es de al menos 5 días (duración de
la mayoría de los estudios controlados randomizados) o
hasta externación si ésta se produce antes. Los
pacientes ortopédicos o con enfermedades inmovilizantes
podrán requerir profilaxis más prolongada.
Un metaanálisis que
incluyó un gran estudio randomizado controlado encontró
que bajas dosis subcutáneas de HNF redujeron
significativamente la incidencia de TVP asintomática,
TVP sintomática, TEP fatal y no fatal y mortalidad
total. Asimismo, registró un aumento (4-6%) de sangrado
mayor. Sin embargo, no se observó aumento de sangrado
fatal (evidencia I).26,27 Otros estudios con
HBPM encontraron eficacia preventiva y riesgo de
sangrado similar al de la HNF.28,29
En pacientes con
traumatismo espinal se observa el desarrollo de
trombosis venosa en el 40%, siendo el período de máximo
riesgo las dos semanas posteriores al trauma. La HNF
se ha mostrado efectiva en la prevención pero con una
inaceptable incidencia de sangrado. La mejor
estrategia parece ser la asociación de CNI, bajas
dosis de HBPM y MCEG.30,31
En politraumatizados, un
estudio de 344 pacientes sin evidencia de sangrado
intracerebral comparó bajas dosis de HNF y HBPM en las
36 horas posteriores al trauma. La HBPM redujo la
incidencia de trombosis venosa de 44 a 31% (p=0.014) y
de trombosis proximal de 15 a 6% (p=0.09). El sangrado
mayor apareció en 6 pacientes (1.7%), de los cuales 5
recibían HBPM.32
En otras situaciones médicas como el
stroke isquémico con paresias o plejias, en el
cual la trombosis venosa se produce en un 42% de los
pacientes, la HBPM ha demostrado la mayor efectividad
en la prevención.33
A partir de la demostración de la
HNF, los estudios controlados randomizados con HBPM
utilizaron esta forma de heparina para el grupo control
en lugar de placebo o profilaxis inespecífica, por
motivos éticos (evidencia I).
Comparando los resultados de HNF y
HBPM contra aspirina, se encontró que la heparina
aumenta el riesgo de sangrado mayor pero al mismo tiempo
reduce la mortalidad total en cirugía no ortopédica pero
no en la ortopédica
(evidencia I).
Otro metaanálisis de estudios
controlados randomizados demostró que la heparina tuvo
igual efectividad en la prevención de TVP asintomática y
de TEP sintomático en pacientes con enfermedades médicas
que en pacientes quirúrgicos34 (evidencia I)
La dosis
recomendada de HNF es 5000 U por vía subcutánea cada
8-12 horas o 7500 U cada 12 horas. La dosis de HBPM
depende del tipo utilizado (ej.: 100 U/kg. de
dalteparina, 20-40 mg. de enoxaparina cada 24 horas). El
comienzo preoperatorio suele estar indicado por
la formación de trombos durante el acto quirúrgico,
si bien el riesgo de sangrado, aunque bajo puede ser
inaceptable en pacientes sometidos a anestesia peridural.33
En estos casos, el inicio de las inyecciones en
el postoperatorio, también se ha mostrado efectivo.
Aplicar las inyecciones lejos de las heridas
minimiza el riesgo de hematomas.27 El control
del efecto anticoagulante no está indicado en la mayoría
de los pacientes debido al escaso efecto de estas dosis
sobre el APTT. Sin embargo, en los siguientes pacientes
se recomienda controlarlo (o bien controlar niveles de
factor Xa)35
-
embarazo de alto riesgo
-
presencia de complicaciones como hemorragia o sobredosis
accidental
-
pacientes con falla renal
-
pacientes obesos (se debe tener especial cuidado cuando
se indica la dosis por kg. de peso)
La trombocitopenia asociada con el
uso de heparina (TAH) está mediada inmunológicamente
y aparece entre 5 y 10 días (hasta 20 días) después de
la iniciación de la administración de heparina. El
mecanismo de producción es la formación de
anticuerpos dirigidos contra complejos de heparina y
factor 4 plaquetario que se fijan en la superficie
de las plaquetas y activan los receptores Fc.33
Es independiente de la dosis tanto de HNF como de
HBPM. Esta última, sin embargo, está menos
frecuentemente asociada con el desarrollo de anticuerpos
antiplaquetarios, debido a su menor afinidad por el
factor 4 de las plaquetas.33 En pacientes
con antecedente de TAH, no debe utilizarse HBPM por
la alta reacción cruzada con los anticuerpos
productores del cuadro. El diagnóstico de TAH debe
considerarse cuando se produce una caída del 50% o
mayor del recuento plaquetario. Su presentación
suele estar asociada con trombosis (evidencia II).
36, 37 La lepirudina se mostró más efectiva que el
dextran para el manejo de este cuadro.36
(evidencia I).
En los pacientes que van a recibir
heparina por 5 o más días, se debe obtener un recuento
plaquetario basal a fin de
detectar la TAH por monitoreo periódico. Se deberá
suspender la heparina en tal caso, y utilizar como
posible alternativa la lepirudina. La warfarina es
una buena alternativa terapéutica una vez que el
recuento plaquetario haya superado 100 x 109/L.36
El uso prolongado de heparina
(más de 12 semanas) se asocia con un riesgo aumentado de
osteoporosis y fracturas.36 Las
HBPM presentan menos riesgo que la HNF en pacientes
mayores36 (evidencia II).
La HNF es el anticoagulante de
elección en el embarazo,
dado que, a diferencia de la warfarina, no atraviesa la
placenta. La HBPM también se ha mostrado efectiva y
segura en estudios descriptivos.33
En caso de sangrado menor, la simple
suspensión de la heparina es suficiente debido a su
corta vida media. Si el sangrado tiene mayor magnitud,
deberá utilizarse protamina, teniendo en cuenta que ésta
es menos efectiva en el antagonismo de las HBPM que
de HNF.36,38
Recomendación: Tanto HNF como
HBPM son efectivas en la prevención de la TVP
sintomática y asintomática en pacientes médicos y
quirúrgicos. Se debe obtener un recuento basal de
plaquetas y hacer un control periódico en los
pacientes que reciben tratamiento por 5 días o más.
Se debe suspender la droga cuando el recuento
plaquetario cae en un 50%. La lepirudina o la
warfarina (una vez recuperadas las plaquetas) son
buenas alternativas terapéuticas.
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