El virus HIV como factor de riesgo cardiovascular
El HIV per se es capaz de producir alteraciones que derivan en aterosclerosis acelerada y complicaciones cardiovasculares posteriores. Distintos mecanismos causales han sido propuestos para explicar este fenómeno, entre los que se encuentran la dislipemia asociada al HIV, el daño y disfunción endoteliales, y un estado inflamatorio crónico con hipercoagulabilidad.
Los pacientes infectados con HIV que no reciben tratamiento ARV a menudo presentan dislipemia, que incluye una notable elevación de la cifra de triglicéridos (TG), así como un descenso más modesto de los niveles de colesterol HDL (12 mg/dL promedio), de colesterol LDL (22 mg/dL promedio) y de los niveles de colesterol total (30 mg/dL promedio).26 Tabla 1 Se desconoce con exactitud por qué se producen estos cambios en el perfil lipídico, aunque se han postulados varios mecanismos. La elevación de los triglicéridos se debe en parte a una sobreproducción de VLDL junto aun aclaramiento reducido de las mismas, ambos procesos hepáticos.27-28La hipertrigliceridemia se relaciona con un pobre control virológico y aumento de los niveles circulantes de TNF-α. El TNF-α interfiere la oxidación de ácidos grasos libre y atenúa la supresión de la lipólisis mediada por insulina, lo que deriva en una lipólisis exagerada.28 El estado nutricional de los pacientes infectados por HIV, incluyendo la pérdida de peso y disminución de proteínas, contribuye también a la reducción de los niveles de colesterol HDL y LDL.27,28
Por otra parte, se ha demostrado que elHIV-1,a través de su proteína Nef, afecta el funcionamiento del transportador ABCA1 (ATP-binding cassette transporter A1) que se encarga del flujo de salida del colesterol en los macrófagos. Esta alteración contribuye a la acumulación de colesterol dentro de estas células, y favorece la formación de células espumosas (“foam cells”), que tienen un rol muy importante en la formación de las placas de ateroma.29
Ha sido evaluada también la funcionalidad endotelial en los pacientes infectados por HIV no tratados, ya sea a través de métodos bioquímicos (como la determinación sérica de sustancias marcadoras de disfunción endotelial) o de métodos físicos (como la medición no invasiva de la onda de pulso arterial por ecografía doppler). En un estudio de retrospectivo de 56 pacientes infectados por HIV sin tratamiento, los marcadores de disfunción endotelial (proteína quimiotáctica de monocitos 1 [CMP-1], selectina-P, molécula de adhesión de células vasculares 1 [VCAM-1] y factor de von Willebrand) fueron medidos antes de comenzar el tratamiento, y también a los 3, 6, 12 y 24 meses después de haberlo iniciado con inhibidores de la proteasa (n = 28) o inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidos (n = 28). Los valores fueron comparados con los obtenidos de 28 controles sanos emparejados por edad y los de 10 personas infectadas por el HIVsin tratamiento (por poseer recuentos de CD4> 500 células/mm3). En comparación con los pacientes infectados por HIV, los controles sanos tenían niveles significativamente más bajos de todos los marcadores medidos en cada punto de tiempo. Dentro del subgrupo de los pacientes con tratamiento, se pudo observar un descenso progresivo de los marcadores a lo largo del tiempo de seguimiento.30 Otro estudio examinó los efectos vasculares de la infección por el HIV utilizando la medición de la variación de la onda de pulso radial ante estímulos vasodilatadores (isquemia y nitroglicerina sublingual). Se incluyeron 32 individuos infectados por HIV sin tratamiento previo, y se compararon con 30 individuos sanos. Después de ajustar los factores de riesgo tradicionales, se demostró que los sujetos con infección por HIV tenían una elasticidad arterial significativamente menor que los del grupo seronegativo.31
La infección por HIV de acompaña de inmunodepresión y grados variables de inflamación crónica inespecífica. Ambas circunstancias han sido asociadas con el desarrollo de enfermedad vascular en la población general. En los pacientes infectados por HIV los niveles de ciertos biomarcadores de inflamación (IL1β, IL6, FNTα, PCR) y coagulación (dímero D) son mayores que los normales, resultando en un aumento dramático en el riesgo de las complicaciones “no-SIDA”, entre las que se encuentra la ECV.32 Numerosos factores contribuyen a la inflamación crónica en estos pacientes. Entre ellos se incluyen la replicación viral, el efecto de otros patógenos (por ejemplo, citomegalovirus), la pérdida de mecanismos inmunorregulatorios mediada por el HIV, y el daño de la barrera mucosa intestinal con la consiguiente translocación bacteriana.5,33-35Figura 2
Como bien se ha descripto en la población general, este proceso inflamatorio puede causar disfunción endotelial, formación de ateromas y trombosis aguda. En los sujetos infectados sin tratamiento, la intensidad del fenómeno inflamatorio se relaciona en forma inversa con los recuentos de células CD4 y en forma directa con la carga viral, constituyendo todo ellos marcadores de ECV. Los niveles plasmáticos de estas sustancias disminuyen progresivamente con el tratamiento, pero no llegan a la normalizarse nunca. Esto parece poner en evidencia que si bien existe una supresión de la replicación viral (y recuperación del número de células CD4), el sistema inmune permanece en estado de activación de células T persistente.32 De manera concordante, se ha demostrado recientemente que los pacientes infectados con HIV que son capaces de controlar por largos periodos de tiempo la replicación viral en ausencia de terapia (“elite controllers”), también presentan niveles de activación linfocitaria T y valores de PCR más altos que los de la población general.36 Este hallazgo se correlaciona de manera positiva con mediciones aumentadas del espesor íntima-media carotideo.37
