Evaluación y manejo de riesgo cardiovascular en pacientes infectados por HIV

Para evaluar el riesgo cardiovascular en prevención primaria se utilizan los siguientes parámetros: edad, sexo, tabaquismo, diabetes, presión arterial sistólica y valores de lípidos séricos. Existen numerosos scores que los utilizan para definir la probabilidad de un determinado evento en un determinado lapso de tiempo. Dos de los más conocidos son el score de Framingham y el score del JBS-2 (Joint British Societies), los que si bien no han sido diseñados para pacientes HIV pueden ser de utilidad en esta población, aplicando cuidadosamente sus datos. Esta estimación del RCV por puede ser inferior a la real, ya que estos modelos predictivos no tienen en cuenta factores de riesgo relevantes en esta población, como el tipo tratamiento ARV que realiza el paciente, por ejemplo.[57] Es por ello que a la idea general del RCV que brinda el análisis de los factores de riesgo tradicionales través de esos modelos, se debe agregar el riesgo adicional propio de la circunstancia que se identifique: carga viral, tipo de terapia ARV recibida, adicción a cocaína, infección por VHC, etc.[58]

En la actualidad, aún no existe evidencia directa de que el manejo de los factores de RCV mejore la sobrevida en los pacientes infectados por HIV. No obstante, parece razonable extrapolar la práctica aplicada a la población en general. Un manejo adecuado de los factores de RCV puede resumirse en el enfoque ABCDE (A: aspirin (cuando esté indicada), B: blood pressure control, C: cholesterol management y cigarette smoking cesation, D: diabetes management, y E: exercise):[59]

A) Los datos sobre el uso de aspirina en prevención primaria en la población general son conflictivos, y no hay estudios específicos evaluándola en pacientes con HIV. Podría estar indicada en pacientes seleccionados con moderado-alto riesgo de ECV.[60]

B) En caso de detectar cifras de pre-HTA (PAS: 120 – 139 mmHg, y/o PAD :>80 – 89 mmHg) se recomienda pautar modificaciones del estilo de vida. En los pacientes con cifras de HTA manifiesta, las drogas a utilizar inicialmente son los IECA o ARA2, y de ser necesario se adicionará un diurético tiazídico. En caso de utilizar una 3er droga, se prefieren los calcioantagonistas. Los betabloqueantes y diuréticos no tiazídicos deben evitarse debido a su efecto desfavorable sobre el perfil lipídico.[60,61]

C) Un perfil lipídico debe ser obtenido en todos los pacientes al momento del diagnóstico de la infección, antes del inicio o de un cambio de la medicación ARV, 1-2 meses luego de iniciar o cambiar el tratamiento y cada 6-12 meses luego.[62]

La dislipemia observada en estos pacientes debe manejarse agresivamente, siguiendo las guías del NCEP (National Cholesterol Education Program) ATP III (Adult Treatment Panel III).[63] Los objetivos a lograr se definen en base al nivel de riesgo considerado. El tratamiento incluye medidas no farmacológicas para todos los individuos, mas de allá de la necesidad de utilizar drogas hipolipemiantes.
Si éstas son necesarias, las estatinas son las drogas de primera elección. Debido a que los fármacos IP inhiben la enzima CYP3A4, es previsible observar interacciones farmacocinéticas a este nivel entre ambos tipos de drogas. Simvastatina y lovastatina están contraindicadas. Pravastatina es la única estatina que no se metaboliza por esa vía, y puede utilizarse, aunque sus efectos son modestos. Atorvastatina y rosuvastatina pueden interactuar en menor grado con los IP, y se las puede utilizar titulando la dosis con cuidado si se requiere un efecto más potente.[64] Las estatinas podrían mejorar la sobrevida en los pacientes con HIV si se indican desde el comienzo del tratamiento ARV independientemente de la cifra de lípidos, según sugieren algunos estudios.[65] No obstante, se requiere validar esos datos.
La hipertrigliceridemia debe tratarse con leve-moderada puede ser controlada con las estatinas, intentando obtener valores menores a 150 mg/dL. Si los valores son mayores a 500 mg/dL, quizás sea necesario utilizar un fibrato (fenofibrato, bezafibrato o gemfibrozil). De todas maneras, el objetivo primario es descender el colesterol LDL y no los triglicéridos.[63] Se prefiere la monoterapia con estatinas debido al mayor riesgo de interacciones medicamentosas y efectos adversos con la terapia combinada, excepto que la hipertrigliceridemia sea severa (> 500mg/dL).
Si la dislipemia es un problema y la sensibilidad del HIV lo permite, deben cambiarse de IP a los más nuevos, como atazanavir, que tiene menos efectos desfavorables en este sentido.66
Debido a las altas tasas de tabaquismo, es imperativo realizar esfuerzos para la cesación del hábito, incluyendo medidas farmacológicas de ser necesario. La terapia de remplazo nicotínico, el bupropion y la vareniclina pueden ser empleadas con relativa seguridad. El tabaquismo es el FRCV modificable más importante, y posiblemente muchas veces sea más factible modificar este hábito que los esquemas terapéuticos.

D) Debe solicitarse glicemia de ayunas a todos los pacientes que inicien el tratamiento ARV, y luego debe ser determinada anualmente, o bien algunas semanas luego de algún cambio en el esquema ARV. Algunos autores sugieren realizar un test de tolerancia oral a la glucosa y mediciones de insulinemia en aquellas personas con antecedentes familiares de diabetes o con otros factores importantes de RCV.[52]

Los pacientes previamente diabéticos deben ser tratados de acuerdo a las normas actualmente aceptadas en los pacientes con diabetes sin infección por HIV, ya que no existen estudios importantes realizados con pacientes infectados.
Los pacientes no diabéticos que inicien el TARGA presentaran una gran incidencia de resistencia a la insulina y síndrome metabólico (asociados al síndrome de lipodistrofia), y muchos de ellos desarrollaran diabetes con el paso de los años. Estudios pequeños han demostrado buenos resultados (menor progresión de placa medida con EIM carotideo) con el uso de metformina en pacientes con lipodistrofia y síndrome metabólico, si bien se necesita más evidencia para su uso generalizado.[67]
Deben evitarse en estos pacientes el uso de lopinavir, indinavir y ritonavir, así como de stavudina y didanosina, que son las drogas que más cambios en la grasa corporal y aumento de la resistencia periférica a la insulina producen.[51]

E) Se sugiere realizar un mínimo de 30 minutos diarios de actividad aeróbica al menos 5 días a la semana, siendo lo óptimo entre 30-60 minutos todos los días.[60]

Los consejos en relación a la dieta tendrán en cuenta la ingesta calórica tratando de obtener un BMI de 18,5-24,9 Kg/m2. Cambios dietarios como el aumento de la proporción de vegetales y frutas, cereales, fibra y pescado, así como una disminución de la ingesta de grasas saturadas, son muy importantes. Los pacientes con HTA deben restringir el consumo de sal.[60,68]

Como conclusión, podemos decir que los pacientes con infección por HIV tienen una expectativa de vida cada vez mayor debido al éxito del TARGA, pero un número cada vez mayor de estudios sugieren que existe una incidencia elevada de ECV en esta población, convirtiéndose en la mayor causa de muerte. La dislipemia, resistencia a la insulina, inflamación crónica, y cambios en la composición corporal probablemente son los responsables de este fenómeno, encontrándose seguramente relacionadas con la infección en sí misma y con efectos tóxicos de los medicamento utilizados. El desarrollo de herramientas de screening, predicción y manejo de la enfermedad cardiovascular en estos pacientes es prioritario. Por el momento, el manejo de esta situación requiere un enfoque racional e individualizado para cada paciente, considerando y aplicando de la mejor manera posible la información disponible.