¿Es este paciente hipertenso? Cómo medir la presión arterial

Does this patient have hypertension? How to measure blood pressure.

Reeves RA. JAMA. 1995 Apr 19;273(15):1211-8

La Hipertensión Arterial (HTA) es una entidad muy frecuente, clinicamente silente, que incrementa el riesgo cardiovascular (CV) y disminuye la expectativa de vida. Hace alrededor de 15 años, cuando se redactó este artículo, encuestas estimaban su prevalencia en un 20% en Estados Unidos; sin lugar a dudas estas cifras se han ido incrementando considerablemente con el paso del tiempo obedeciendo esto a múltiples causas. Debido a esta elevada incidencia, todo paciente debería ser evaluado con cierta regularidad para descartar el padecimiento de esta patología.

El gold estándar para la medición instantánea de la presión arterial es la medición intra-arterial o “directa” de la misma. La medición con el esfingomanómetro se denomina “indirecta”, y es una estimación de la primera. Por ello, debe realizarse siguiendo una técnica adecuada, y con la mayor rigurosidad posible, para que los datos obtenidos sean fidedignos y comparables. La Asociación Americana del Corazón (AHA) delineó en el año 1993 los estándares para realizar de modo correcto este procedimiento; esta declaración de posición(1) mantiene aún su vigencia.

Como recomendación se establece que en primer lugar, al decidirnos a efectuar una medición de la presión arterial, se debe explicar al paciente lo que se va a realizar, para intentar conseguir con ello la máxima relajación; esto debe incluir, además, 5 minutos de reposo previo a la toma. Luego de esto, hay una serie de pasos a seguir:

- tener papel y lápiz para poder registrar de inmediato la medición

- sentar al paciente en un sitio tranquilo y silenciosos, con los pies apoyados en el piso y la espalda sobre la silla, y el brazo apoyado sobre alguna estructura de modo tal que, el punto medio del húmero se encuentre a la altura del corazón.

- estimar, mediante la observación o la medición con una cinta, la circunferencia del brazo desnudo en el punto medio entre el acromión y el olécranon, con el fin de elegir un manguito correcto. El tamaño ideal es aquel que cubre el 80% de la circunferencia del brazo en adultos, y el 100% en niños menores de 13 años. Cuando se esté en duda, debe optarse por uno de mayor tamaño. Si el manguito disponible es demasiado chico, esto debe ser consignado junto a la medición.

- Palpar la arteria braquial y colocar la cámara de aire que se encuentra dentro del manguito de modo que cubra a ésta; luego asegurar el manguito alrededor del brazo de forma cómoda. Colocar el manguito demasiado suelto lleva a sobreestimar los niveles tensionales. El borde inferior del manguito debe colocarse unos 2 cm por encima de la fosa antecubital, sitio donde la campana del estetoscopio debe situarse. Asimismo, debe evitarse arremangar la ropa, a fin de que forme un torniquete ajustado en la parte superior del brazo.

- Colocar el manómetro de modo tal que la columna de mercurio o el dial del esfingomanómetro aneroide queden a nivel de los ojos del observador, con los tubos del mismo no obstruidos.

- Inflar el manguito rápidamente hasta los 70 mmHg, luego incrementar de a 10 mmHg mientras se palpa el pulso radial. Debe notarse el nivel en el cual el pulso deja de palparse, y reaparece al desinflar el manguito. Este procedimiento, el método palpatorio, provee una necesaria aproximación preliminar de la presión arterial sistólica (PAS) para asegurar un adecuado nivel de insuflación al realizar el método auscultatorio. El método palpatorio es especialmente útil para evitar la insuflación insuficiente en pacientes con un “gap auscultatorio” acentuado, y la sobreinsuflación en aquellos con cifras tensionales bajas.

- Cambiar la cabeza del estetoscopio hacia la forma de “campana”, que es aquella que permite percibir los sonidos de baja frecuencia.

- Colocar la campana del estetoscopio sobre la arteria braquial, justo por encima de la fosa antecubital, pero por debajo del final del manguito. Mantener la campana firme, pero no demasiado apretada, asegurándose que toda su superficie haga contacto con la piel. Colocar el estetoscopio debajo del manguito puede dejar libre una mano, pero provoca la auscultación de ruidos extraños, al tiempo que contribuye a aumentar falsamente los niveles de presión arterial.

- Inflar el manguito de modo rápido y constante hasta una presión 20 a 30 mmHg por encima del nivel de presión previamente determinado por palpación; luego comenzar a desinflar el manguito a una velocidad de 2 mmHg/seg mientras se aguarda la aparición de los ruidos de Korotkoff.

- A medida que se desinfla el manguito se debe precisar el nivel de presión a partir del cual comienzan a oirse sonidos repetitivos; esto corresponde a la fase I de Korotkoff. La “amortiguación” o disminución en intensidad de los sonidos oidos corresponde a la fase IV, y la desaparición de los mismos marca la fase V. Mientras los ruidos de Korotkoff son audibles se debe desinflar el manguito a una velocidad de 2 mmHg por cada latido auscultado; de esta manera se adecua el procedimiento tanto a ritmos rápidos como lentos.

- Luego de la desaparición de los ruidos de Korotkoff se debe continuar con el desinflado lento por al menos 10 mmHg más, de modo de asegurarnos que no aparecerán nuevos sonidos. Posteriormente se procederá a desinflar por completo el manguito, y permitir que la persona descanse al menos 30 segundos antes de una nueva toma.

- La presión sistólica (fase I) y la diatólica (fase V) deben registrarse de inmediato, redondeando los valores a cifras pares enteras (alrededor de 2 mmHg), y siempre “hacia arriba”. En niños y cuando los sonidos oidos se aproximen a los 0 mmHg la fase IV debe también registrarse (ej. 108/64/56 mmHg). Asimismo es importante consignar siempre el día y la hora de la medición, el brazo empleado, la posición de la persona y el tamaño del manguito empleado para el procedimiento.

- La medición debe repetirse luego de al menos 30 segundos, y las dos mediciones deben ser promediadas. Dependiendo de la situación clínica mediciones adicionales pueden efectuarse, en el mismo brazo o en el opuesto, y en la misma o en distinta posición.

En la primera consulta es recomendable medir la PA en ambos brazos; luego de esto, las mediciones ulteriores, para control, deben efectuarse en el brazo donde se hayan registrado las mayores cifras tensionales. En las visitas subsiguientes, 2 o más mediciones de PA deberían ser efectuadas en el mismo brazo, y las cifras halladas promediarse entre si. Una aproximación práctica propuesta por el autor de esta revisión es realizar mediciones adicionales hasta alcanzar un valor estable de presión, cuando en las primeras dos tomas se registren diferencias superiores a los 5 mmHg de PAD.

La variación de las cifras de PA registradas pueden tener su origen en el individuo, el equipo, el examinador y/o el procedimiento; otro aspecto importante y muchas veces desestimado es el ambiente en el cual se realiza la medición. Así, sitios muy bulliciosos o temperaturas ambientales bajas pueden ser causa de aumento en los niveles tensionales -puede existir un descenso de 6 mmHg en las presiones medidas en estaciones cálidas respecto de las frías-. Sin embargo, la mayor proporción de las fluctuaciones aleatorias obedecen a sesgos incluidos por el examinador. Si bien bajo circunstancias “ideales”, la medición de PA solo debería diferir mínimamente, incluso en circunstancias de investigación las diferencias reportadas son considerablemente altas, tanto como 7/5 mmHg en mediciones separadas por escasos minutos. En la práctica diaria, las mediciones se efectúan de modo menos cuidadoso; así, diferencias de 10/8 mmHg son comunes. Incluso hay trabajos que han demostrado que en mediciones sucesivas de PA ésta puede variar tanto como 15/12 mmHg. Un trabajo interesante realizado por White et al. efectuó mediciones intra-arteriales de PA a 48 pacientes hipertensos y las compararon con los resultados obtenidos mediante medición indirecta con el método habitual, realizado por médicos experimentados; lamentablemente debe decirse que los autores encontraron menores discrepancias y mayor similitud entre los medidores automáticos de PA que con la medición manual de la misma, por médicos especialistas. Esto enfatiza nuevamente la necesidad de una rigurosidad extrema en la técnica de medición.

El monitoreo intra-arterial ha demostrado que la PAS y la PAD varían con cada latido cardíaco, al igual que con el ciclo respiratorio. Incluso varían de minuto a minuto, con las horas y aún más entre un día y otro. Esta notable variación explica los cambios en las cifras halladas en mediciones reiteradas. Pero la mayor variación observada ocurre entre visitas, y no dentro de un mismo día, razón por lo cual más visitas son recomendadas para lograr una mejor precisión clínica, antes que relizar mayor número de determinaciones durante una misma consulta.

Las frecuencias cardíacas irregulares, especialmente la fibrilación auricular, genera  dificultades en la determinación de la PA debido a que origina una variación considerable de presión entre un latido y otro; esto genera, a su vez, una mayor variabilidad inter e intra-observador. En el caso de concreto de la fibrilación auricular, probablemente el mejor abordaje consiste en desinflar el manguito de modo más lento, con el propósito de establecer el nivel de presión a partir del cual “la mayoría” de los latidos son detectados -correspondiente a la PAS-; de modo similar se tratará de precisar el punto a partir del cual “la mayoría de los latidos” se dejan de oir -el cual representará la PAD-. Otra alternativa válida es realizar mayor número de mediciones y promediarlas. En este contexto los sonidos de Korotkoff esporádicos deben ser desestimados porque no representan adecuadamentente el promedio de PA de la persona.

Las mediciones de PA realizadas con el método directo e indirecto tienen una adecuada correlación; sin embargo con el método indirecto los ruidos de Korotkoff I aparecen 4 a 15 mmHg debajo de la PAS medida con el directo, y a su vez, los sonidos de la fase 5 desaparecen 3 a 6 mmHg por encima de la verdadera PAD determinada de forma directa. Si estas diferencias se aplican a todos los pacientes, ellas serían, entonces, simplemente académicas; pero la importancia clínica de esto radica en que hay pacientes que presentan una discrepancia inusual. Este tipo de pacientes son con frecuencia ancianos -donde en ellos las cifras falsamente elevadas se llama “pseudohipertensión”- u obesos; pero hay otras causas de elevaciones falsas en las mediciones con el esfingomanómetro, que no tienen aún explicación firme. La pseudohipertensión puede parecer una variante de la PA normal; sin embargo, la mayoría de los pacientes que la presentan en realidad son hipertensos crónicos, en quienes se sobreimpone la detección de un valor excesivamente elevado de forma falsa. Clásicamente se ha descripto la maniobra de Osler como forma de detección de la pseudohipertensión; la misma consiste en insuflar el manguito del esfingomanómetro por encima de la PAS mientras se palpa la arteria radial. Si una vez ocluido el flujo a través de la misma la arteria continúa siendo palpable como “un tubo”, se dice que la maniobra es positiva y ello es altamente sugestivo de pseudohipertensión. Sin embargo este procedimiento ha sido cuestionado por tener moderada correlación intra-observador y menor correlación inter-observador.

En la revisión que hoy se comenta se hayan enumerados de forma extensa un gran número de sesgos que pueden ser introducidos a la hora de realizar mediciones de la presión.

Entre los errores que pueden elevar la presión arterial de modo falso podemos citar (entre paréntesis las cifras aproximadas de elevación de PAS/PAD en mmHg):

- medición en un brazo parético -secuela de un accidente cerebrovascular- (2/5)

- consumo agudo reciente de: tabaco (6/5), alcohol (8/8), cafeína (11/5)

- vejiga distendida (15/10)

- manguito: demasiado estrecho (de -8 a +10 de PAS y de 2 a 8 de PAD), no adecuadamente centrado (4/3), sobre la ropa (5 a 50).

- espalda no apoyada (6 a 10)

- brazo no apoyado (7/11)

- desinflado del manguito demasiado lento (2/6)

- desinflado demasiado rápido (solo alteraría la PAD)

- estación invernal (6/3 a 10)

Entre los errores que podrían conducir a cifras falsamente descendidas podemos destacar:

- error al identificar el “gap” auscultatorio (10 a 50 mmHg de PAS)

- lectura del siguiente valor inferior de presión terminado en 0 o 5 (hasta 10 mmHg tanto de PAS como PAD)

- tendencia deliberada al registro de valores más bajos que los reales -presumiblemente con el objetivo de evitar institucionalizaciones o tratamientos a la largo plazo-.

- codo demasiado alto (5/5)

- presión sobre la campana demasiado grande (alrededor de 10 mmHg)

No afectan las mediciones de la PA el consumo crónico de cafeína, la fase del ciclo menstrual, la delgada manga de una camisa, el uso de campana o diafragma del estetoscopio, entre otros.

Quizá el error técnico más comun es el empleo de un manguito de tamaño insuficiente. En una encuesta, solo el 25% de los médicos de APS tenían un manguito grande. Otra cuestión no menor son los errores introducidos por el equipo. Los tensiómetros anaeroides frecuentemente se descalibran, y usualmente lo hacen “hacia abajo”. Un trabajo citado encontró que 34% de los médicos sólamente empleaba tensiómetros anaeroides, de los cuales 30% estaban descalibrados en 10 mmHg o más. A su vez, los tensiómetros de mercurio también aportan sesgos potenciales si el menisco de la columna de mercurio no descansa sobre el 0, o si el descenso de la columna de mercurio es impedido por aire dentro de ella.

Un dato sumamente llamativo es el hecho de que se ha demostrado que incluso cuando se emplean medidores automáticos de PA, existen diferencias sistemáticas de registro entre los operadores, sugiriendo diferentes reacciones frente a la exploración. También llama la atención que distintos trabajos hayan comunicado importantes inconsistencias -no sólo en cuestiones metodológicas, sino también conceptuales- entre médicos de distintos sitios, a la hora de diagnosticar a un paciente como hipertenso.

Existe también otro fenómeno, que implica la reducción de las cifras tensionales durante las consultas sucesivas, y que no se relaciona con errores en la técnica de medición. Los cambios sistemáticos en la PA entre las visitas ocurren por varios motivos: por un lado, en la medida en que los sujetos examinados se familiarizan con el examinador, el ambiente y el procedimiento, los niveles de PAS disminuye de 0 a 7 mmHg y, a su vez, las cifras de PAD se comportan de forma similar, con descensos de 2 a 12 mmHg. Este fenómeno puede acentuarse aún más en personas con rasgo ansioso marcado. Otro factor, probablemente más importante, es el de “regresión a la media”, la cual constituye la tendencia de cualquier valor, ya sea inusualmente alto o bajo, a caer próximo a los valores promedios cuando es repetido. Este fenómeno se distingue del efecto placebo puesto que ocurre aún en ausencia de cualquier tratamiento. También existen otros fenómenos, no siempre bien apreciados, que contribuyen a influenciar en las cifras tensionales. Debido a esto, la mayoría de los ensayos de tratamiento antihipertensivo han empleado como protocolos 2 ó 3 mediciones realizadas en 2 o más visitas, con el objetivo de incrementar la precisión y, sobre todo, controlar parcialmente el fenómeno de regresión de la media y habituación. En la práctica, el empleo de protocolos similares incrementa la posibilidad de obtener los beneficios publicados en nuestros pacientes.

Riesgo Relativo de la elevación casual de la Presión Arterial

Distintos trabajos han demostrado que una medición aislada de PA, especialmente si se obtienen valores anormalmente elevados de PAS, es predictor de hipertensión arterial en hombres jóvenes, estudiantes de medicina, adultos y niños. En un estudio de grandes dimensiones una determinación de PAD mayor o igual a 90 mmHg predijo el diagnóstico ulterior de hipertensión en el 69% de los hombres y el 49% de las mujeres. La contrapartida de estos hallazgos es el hecho de que un tercio a un cuarto de los sujetos con PA inicialmente elevada son, en el seguimiento, normotensos. Por ejemplo, en un estudio australiano el 28% de los sujetos con una PAD entre 95 y 104 mmHg en las 4 primeras mediciones durante las 2 consultas iniciales, posteriormente tuvieron presiones menores a 90 mmHg durante los 4 años siguientes.

¿Pueden ser los valores elevados de presión arterial normales alguna vez?

En sujetos normotensos, el ejercicio aeróbico causa aumento de la PAS, mientras que la PAD se mantiene casi invariable. Pese a esto, el ejercicio aeróbico es reconocido no sólo como un hábito de vida saludable, sino también, como otro elemento de utilidad para a disminuir los valores de PA. Esto se debe a que luego de la fase aguda, los niveles vuelven a sus valores basales y, con el tiempo, se producen descensos modestos pero considerables.

Desde el momento en que el aumento de la PA forma parte de la respuesta de “lucha o huida” el dolor, al igual que otras actividades y factores estresantes provocan aumento de la misma, incluso a cifras muy elevadas. Esta elevación “reactiva” no representa hipertensión arterial verdadera, siempre que la presión retome a cifras normales luego del evento.

Por todo lo antes mencionado, utilizar el promedio de los valores obtenidos en varias visitas es más adecuado para predecir no solo futura hipertensión, sino también secuelas cardiovasculares. No debemos olvidar que una medición de PA perfectamente efectuada, realizada en un momento particular del día, puede no representar la presión diaria habitual del sujeto. La correcta interpretación de un valor de presión aterial, aún medido con la máxima perfección, requiere tener en cuenta al paciente de forma global, ya que existen otros factores de riesgo que influyen de modo muy importante en el riesgo cardiovascular global.

Comentario

La medición de la presión arterial es sin duda un procedimiento de suma importancia, el cual se ve muchas veces trivializado por la escasez de tiempo y la falta de jerarquización de quien lo realiza. Es innegable que muchas veces se recurre a este procedimiento en distintos contextos, de forma tal que en situaciones de urgencia no puede pretenderse el cumplimiento pormenorizado de todos los pasos mencionados. Sin embargo, cuando se dispone del tiempo suficiente dificilmente haya excusas para desestimar la importancia de la rigurosidad en la toma de la presión arterial.

La importancia de la rigurosidad en la técnica de medición de la presión arterial se ve reflejada en el hecho de que las guías de las sociedades más reconocidas a nivel local y mundial (2-5) enfatizan como necesidad para el diagnóstico de esta patología la realización de una adecuada técnica en la medición.

Respecto a la técnica de medición de la PA es conveniente agregar a lo antes expuesto, que para no alterar los valores de presión, los sujetos no deben haber ingerido alimentos ni fumado 30 minutos antes de la determinación, además de haber transcurrido 5 minutos en reposo sentados. Si bien la declaración de posición de la AHA(1) propuso un lapso mínimo de 30 segundos entre una medición y la siguiente, la mayoría de los autores actualmente sugieren un período algo mayor, el cual oscilaría entre 1 y 2 minutos (2-7). Por último, en lo que concierne al grado de presión que se debe ejercer con el manguito sobre el brazo del paciente, se ha propuesto como parámetro el permitir la introducción de dos dedos del examinador debajo de él(6).

Mención aparte merece la consideración de la significación clínica que tiene la detección de cifras tensionales muy disímiles entre ambos miembros superiores, determinación que como ya hemos establecido, se debería realizar, al menos, en la consulta inicial de un paciente hipertenso. Se ha postulado que diferencias notorias de presión obedecerían a una marcada arteriopatía periférica, lo cual implicaría peor pronóstico. Un trabajo reciente encontró que diferencias mayores a 10 mmHg entre ambos miembros superiores era un predictor aislado de mal pronóstico, al tiempo que incrementabla considerablemente la mortalidad de los individuos(8). Esta conclusión fue cuestionada por una editorial en la misma revista (9) que planteaba la posibilidad de que el mencionado trabajo haya tenido algunos errores metodológicos. Independientemente, este es un punto sobre el cual se está investigando y, sin aventurarnos aún a establecer conclusiones irrefutables, quizá esto sea una forma simple de detectar grupos de mayor riesgo.

Las causas cardiovasculares son hoy en día la primera causa de muerte en el mundo occidental, superando ampliamente a todas las neoplasias malignas en conjunto. La hipertensión arterial constituye una patología de suma trascendencia, ya que al mismo tiempo se comporta como un factor de riesgo para otras enfermedades. Su correcta valoración implica, necesariamente, una adecuada aproximación a la misma; y en esta tarea, la medición de las cifras tensionales es una tarea fundamental para un correcto diagnóstico, para su correcto seguimiento y, especialmente, para disminuir el riesgo de morbilidad y mortalidad de nuestros pacientes.

Referencias

1) Perloff D, Grim C, Flack J, Frohlich ED, Hill M, McDonald M, Morgenstern BZ. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation. 1993 Nov;88(5 Pt 1):2460-70.

2) Mancia G, De Backer G, y col. Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87.

3) Chobanian AV, Bakris GL, y col. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003 Dec;42(6):1206-52. Epub 2003 Dec 1.

4) Consenso de Hipertensión Arterial. Consejo Argentino de Hipertensión Arterial “Dr. Eduardo Braun Menéndez” Rev Argent Cardiol Vol 75 Suplemento 3 Noviembre - Diciembre 2007

5) Sanchez RA, Ayala M, Baglivo H, Velazquez C, Burlando G, Kohlmann O, Jimenez J, Jaramillo PL, Brandao A, Valdes G, Alcocer L, Bendersky M, Ramirez AJ, Zanchetti A; Latin America Expert Group. Latin American guidelines on hypertension. Latin American Expert Group. J Hypertens. 2009 May;27(5):905-22.

6) Williams JS, Brown SM, Conlin PR. Videos in clinical medicine. Blood-pressure measurement. N Engl J Med. 2009 Jan 29;360(5):e6.

7) Caíno HV. Sánchez RJ. Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina; 1988.

8) Agarwal R, Bunaye Z, Bekele DM. Prognostic significance of between-arm blood pressure differences. Hypertension. 2008 Mar;51(3):657-62. Epub 2008 Jan 22.

9) Kleefstra N, Houweling ST, Logtenberg SJ, Bilo HJ. Prognostic significance of between-arm blood pressure differences: between-arm blood pressure difference and mortality. Hypertension. 2008 Aug;52(2):e14; author reply e16-7. Epub 2008 Jun 23.