Una nueva pieza para ir completando el rompecabezas del síndrome coronario agudo

New England Journal of Medicine – Volumen 360; 25 de Junio de 2009.

El objetivo de la terapia de reperfusión en el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) consiste en la recanalización precoz y completa del vaso responsable de la zona isquémica para así evitar la necrosis miocárdica y mejorar el pronóstico a corto y largo plazo. Existen dos estrategias para lograrlo: la fibrinólisis y la angioplastia primaria (ATCP) con colocación de stent; con la primera se logra el objetivo en el 50 a 55% de los casos, mientras que con la segunda este alcanza el 90%. Si bien esta notable diferencia ha transformado a la ATCP en la terapia de elección para los pacientes con SCACEST, no siempre está disponible, por resctricciones logísticas y temporales, siendo la fibrinólisis un tratamiento utilizado con mucha frecuencia.

Es sabido que los pacientes con SCACEST que reciben terapia fibrinolítica sin éxito (o sea, no cumple los criterios de reperfusión -45-50% de los casos-) y aquellos con angina post-fibrinolítico deben ser derivados a un centro de hemodinamia para la realización de la angioplastia de rescate o secundaria (ATCR). Lo que estaba en discusión (relativa, porque en o los últimos años se habían publicados estudios pequeños que daban luz a ete tema) eran los beneficios y riegos de realizar ATCR a todos los pacientes (incluso a los que cumplieron criterios de reperfusión) tras la terapia fibrinolítica. El estudio de Cantor y colaboradores publicado en la revista New England Journal of Medicine del 25 de Junio (estudio TRANSFER-AMI; Trial of Routine Angioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction) refuerza la evidencia que clarifica esta cuestión.

• El estudio TRANSFER-AMI, realizado en Canadá, incluyó 1.059 pacientes con SCACEST de alto riesgo (criterios de inclusión: pacientes con isquemia transmural de cara anterior y en cara inferior pero con hipotensión, insuficiencia cardíaca Killip II y III o con infarto de ventrículo derecho) a los que se les había realizado tratamiento fibrinolítico, y los randomizó a la realización de angioplastia precoz (dentro de las 6 horas) versus proseguir una conducta habitual (ATCR sólo ante el fracaso de la fibrinólisis).
• A 30 días, el objetivo primario compuesto por una combinación de muerte de origen cardíaco, reinfarto, isquemia recurrente (angina post-infarto), insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico, ocurrió en el 11% en el grupo angioplastia precoz (2,8 horas promedio) vs 17,2% en el grupo tratamiento habitual (P=0.004). No hubo diferencias en cuanto a efectos adversos (principalmente complicaciones hemorrágicas). Los investigadores concluyen entonces que en pacientes con SCACEST de alto riesgo que recibieron trombolíticos, la realización de angioplastia precoz (en las primeras 6 horas) se asocia con una significativa reducción de las complicaciones isquémicas.                 

Este estudio ofrece una pieza más al rompecabezas del tratamiento adecuado del SCACEST: los pacientes con SCACEST de alto riesgo que recibieron fibrinolíticos deben ser derivados para realización de angioplastia hayan cumplido o no, los criterios de reperfusión. Este artículo debe ser tenido en cuenta por los Médicos especialista en Clínica Médica, sobre todo auqellos que asistimos a enfermos críticos.

Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360:2705-18.  

Comentario: Dr. Javier Montero. Servicio de Medicina Interna. Hospital Povisa, Vigo, España.