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¿Que régimen diurético debe utilizarse para la
insuficiencia cardíaca aguda descompensada?
Comentario: Prof. Alfredo Rovere.
En el NEJM del 3 de marzo 2011 se publicó el artículo
Diuretic Strategies in Patients with Acute decompensated
Heart Failure1 y el editorial
Comparative Effectiveness of Diuretic Regimens2
que comenta dicho artículo.
Se recomienda la lectura de ambos.
El estudio de Felker
y cols1 fue prospectivo, doble ciego,
randomizado, efectuado en 308 pacientes con
insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD). En él
se analizó el efecto de un diurético del asa (DA)
furosemida, administrado en bolo cada 12 horas o por
infusión continua, en dosis baja (equivalente a la dosis
oral previa del paciente) o en dosis alta (2.5 veces la
dosis oral previa). Se cuantificó el efecto del DA sobre
los síntomas durante las primeras 72 horas y sobre la
función renal transcurridas 72 horas. El protocolo
permitía el ajuste de la dosis del DA después de 48
horas.
Los resultados
mostraron primero que no hubo variaciones
estadísticamente significativas en los síntomas ni en la
creatininemia cuando se comparó bolo con infusión
continua. En comparación con el régimen de dosis bajas
de DA (tabla2), la dosis alta de DA produjo mayor alivio
de la disnea (p = 0,04), mayor disminución del peso (p =
0,01) y mayor pérdida de líquido (p = 0,01). A su vez,
con las dosis altas de DA existió un mayor aumento de la
creatininemia a las 72 horas (p = 0,04), aunque a los 60
días no hubo evidencia de peores resultados en este
grupo. Felker y cols expresan que observaciones previas
que vinculaban el empeoramiento de la función renal con
peores resultados finales, podrían reflejar mas bien la
severidad de la enfermedad que el efecto del diurético.
De la lectura de la
discusión también surge que a veces aceptamos como
criterios establecidos en la ICAD, criterios que no
están debidamente comprobados y que requieren ser
investigados (ejemplo, algunos sostienen que la infusión
continua de un DA es mejor que su administración en
bolo, cosa que no se comprobó en este estudio).
Por su parte, el
editorialista enfatiza2:
1) La ICAD se asocia
con sustancial morbilidad y mortalidad. Muchos pacientes
se presentan con signos de sobrecarga de líquido que
puede estar complicada con una disfunción renal
concomitante, siendo un objetivo crucial tratar los
signos y síntomas de la ICAD mientras se trata de
preservar o mejorar la función renal.
2) Por más de 5
décadas se ha aceptado empíricamente a la administración
de DA por vía intravenosa como el principal pilar del
tratamiento para reducir la congestión y la presión del
llenado ventricular y para mejorar los síntomas. Sin
embargo, hay poca evidencia de ensayos clínicos que
apoyen dicha noción, existiendo riesgos teóricos tales
como activación neurohumoral, vasoconstricción
sistémica, trastornos electrolíticos, alteración de la
función renal y quizás peores resultados clínicos.
3) Se requiere más
evidencia que sustente el uso apropiado de DA y el logro
de mejor seguridad y eficacia.
4) Como el trabajo
de Felker no tiene suficiente poder estadístico para
detectar diferencias en las frecuencias de mortalidad o
de rehospitalización, el efecto de los DA sobre esos
eventos clínicos en pacientes con insuficiencia
cardíaca, continúa siendo desconocido.
5) Este estudio
también confirma el pronóstico sombrío para los
pacientes con ICAD. En este ensayo, bien conducido,
realizado en instituciones con programas considerados
altamente calificados para el tratamiento de pacientes
con insuficiencia cardíaca, hubo una frecuencia del 43 %
de muerte, rehospitalización, o visitas al departamento
de emergencias en los primeros 60 días,
independientemente del tratamiento al que fueron
asignados los enfermos.
6) Hay otras
implicancias mas allá de lo mostrado en este ensayo; el
editorialista enfatiza el potencial del método empleado
para comparar la efectividad de esquemas de tratamiento
en una población compleja de pacientes, que recibe
varias terapéuticas, destacando asimismo la necesidad de
adquirir una rigurosa evidencia, aún para las
intervenciones mas comúnmente empleadas en el
tratamiento de los pacientes.
7) Claramente sigue
habiendo una crucial necesidad de desarrollar nuevos
agentes y estrategias efectivas para esta población de
enfermos.
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Al margen del tema
específico que acabamos de discutir es interesante
aclarar en cuanto tiempo debe administrarse un "bolo"
intravenoso (iv plush), tiempo que naturalmente varía
entre diferentes fármacos. En el hospital a veces vemos
inyectar fármacos por vía intravenosa en forma demasiado
rápida, en segundos prácticamente, cosa desaconsejada
para la mayoría de las drogas.
Para consultar en
cuanto tiempo debe inyectarse un bolo de un determinado
fármaco, o que dilución es aconsejable emplear en una
infusión intravenosa y a que velocidad debe infundirse
la solución obtenida, resulta útil recurrir, entre otras
fuentes de información, a "IV Dilution Quick Search"
de Global R Ph.3 Por ejemplo, para el
caso de bolo IV de furosemida dice: “IV bolus: Usual
doses (eg <80 mg) can be given slowly over 1-2 minutes“.4
El Institute for
Safe Medication Practices, naturalmente también
alerta acerca de los peligros de la inyección
intravenosa rápida de fármacos.5 Es
conveniente recordar que son muy pocos los fármacos que
deben inyectarse rápidamente por vía IV para producir el
efecto buscado (ej: adenosina). La administración
intravenosa para la mayoría de las drogas debe ser
lenta.
Como dice el Dr. Oates en Goodman & Gilman's
The Pharmacological Basis Of Therapeutics en su 11ª
Edición (Capítulo 5), año 2006: "The excessive levels
after intravenous bolus could yield either therapeutic
advantage or a catastrophic outcome depending on the
drug and the target organs that are immediately affected
by the concentration of drug in plasma"
............ "When considering administration of a
drug by intravenous bolus, a full understanding of the
safety of this mode of administration is required.".........
Bibliografía
1. Felker GM and others for the NHLBI Heart Failure
Clinical Research Network. Diuretic Strategies in
Patients with Acute Decompensated Heart Failure. N Engl
J Med 2011;364:797-805.
LINK:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1005419
2. Fonarow GC. Editorial - Comparative Effectiveness of
Diuretic Regimens. NEJM 2011;364;9:877-878.
LINK:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1014162
3. IV Dilution Quick Search. LINK:
http://www.globalrph.com/quicksearch_iv_dilution.htm
4. Furosemide. LINK:
http://www.globalrph.com/furosemide_dilution.htm
5. How fast is too fast for IV push medications?
LINK:
http://www.ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20030515.asp
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