Tratamiento

En la actualidad existen tres formas de tratar a estos pacientes:

1.       Drogas antiarrítmicas.

2.       Cardiodesfibriladores automáticos implantables (CDI).

3.       En casos muy seleccionados y en centros electrofisiológicos de jerarquía, la ablación por radiofrecuencia.

Hoy no existen dudas que la amiodarona es la mejor droga antiarrítmica para el tratamiento de las arritmias ventriculares malignas. En Argentina tenemos una gran escuela que estudió a esta droga, especialmente en la patología que nos ocupa (1-5).

Con el advenimiento del uso clínico del cardiodesfibrilador automático implantable en la década del 90´, surgió la controversia de si este dispositivo era más eficaz que las drogas antiarrítmicas, particularmente la amiodarona, en evitar la muerte súbita. Existen tres grandes trials que evalúan drogas antiarrítmicas versus CDI en prevención secundaria (Tabla 1). Estos estudios no incluyeron pacientes chagásicos y hasta el momento no se ha realizado ningún estudio que compare amiodarona con CDI en esta población.

Tabla 1 – Trials de prevención secundaria de muerte súbita

Drogas antiarrítmicas versus cardiodesfibriladores implantables

EAC=enfermedad arterial coronaria.

El metaanálisis de estos tres ensayos demostró que el cardiodesfibrilador implantable disminuye en un 50% la incidencia de muerte súbita en aquellos que padecieron un evento arrítmico maligno.

A partir de estos resultados, surgen las indicaciones actuales del CDI para la prevención secundaria de la muerte súbita:

·          Paro cardíaco debido a TV o FV

·          TV sostenida, espontánea que causa síncope o inestabilidad hemodinámica.

·          TV sostenida sin síncope o paro cardíaco, con fracción de eyección menor de 35% y clase funcional II-III.

De Paola (5), un investigador brasileño, estudió más de 100 pacientes que presentaron TV sintomática; la mayoría de las mismas eran recurrentes y 37 pacientes presentaron TVNS asociada a síncope a quienes se les indujo TVMS en el estudio electrofisiológico. La fracción de eyección fue de 0,49±0,14  asociada a una buena clase funcional. Estos pacientes fueron seguidos por casi 5 años. Se les administró amiodarona (dosis media total de 11 g) o sotalol (pocos pacientes) y se los sometió a un estudio de estimulación ventricular programada. Del resultado del estudio electrofisiológico surgieron tres grupos: - Grupo 1: en los que no se indujo TV; - Grupo 2: se le indujo TVS pero hemodinámicamente estable; - Grupo 3: se indujo TVS hemodinámicamente inestable. En los siguientes gráficos observamos que la mortalidad total fue importante en los tres grupos, pero mayor en el grupo 3. La mortalidad de causa cardíaca fue mayor en el grupo 3, igualmente que la muerte súbita. Un dato interesante es que en el grupo 1, a pesar de no inducirse TVMS, el 40% continuaba teniendo TV. Cuando analizaron la mortalidad con respecto a la fracción de eyección, nuevamente se observó  que los que están peor, se mueren más.

Tabla 2- Estudio electrofisiológico en TV y miocardiopatía chagásica

De Paola AA y col. J C E 2003;14:567-73.