¿Dónde buscar la evidencia en la enfermedad de Chagas?
Nuestra conducta:
Hasta
ahora, se han mostrado datos de la cardiología basada en
la evidencia. De hecho, nos basamos en ella para obtener
los mejores resultados y beneficiar a nuestros
pacientes. Pero en la enfermedad de Chagas, ¿dónde
buscar la evidencia? Estos datos no los tenemos, por lo
que creo que hay que buscarlos en el sentido común.
Debido a
la falta de estudios randomizados y prospectivos sobre
la enfermedad de Chagas, lo que hacemos es extrapolar
los resultados de los grandes trials realizados hasta el
momento.
A
continuación, exponemos nuestra actitud ante los
pacientes chagásicos para prevención secundaria de la
muerte súbita.
A los
pacientes que padecieron un paro cardíaco
extrahospitalario, les implantamos directamente un CDI,
al igual que a aquellos que ingresan con una TVMS
asociado a síncope o inestabilidad hemodinámica.
En
nuestra casuística muchos pacientes con miocarditis
chagásica crónica ingresan al hospital en TVMS asociada
a palpitaciones y con leve deterioro hemodinámico.
Nosotros discriminamos a estos pacientes en aquellos que
tienen > ó < 35% de Fey. A los que tienen > 35%, les
realizamos un protocolo de estimulación ventricular
programada después de administrar 20 gramos de
amiodarona (aproximadamente en 20 días). Si la TV es
inducida, le implantamos un CDI y si no se induce,
continuamos con amiodarona 400-600 mg/día. Si se produce
recurrencia espontánea durante el seguimiento, le
implantamos un CDI.
Con
respecto a la prevención primaria, nosotros sólo
tratamos a los pacientes chagásicos que presentan TVNS,
ya sea observada en un ECG, inducida por el ejercicio
(de hecho a todos los pacientes con enfermedad de Chagas
los sometemos a una ergometría) o en un Holter. Si
documentamos TVNS y la Fey es > 35%, le administramos
beta bloqueantes porque consideramos que estos pacientes
presentan arritmias malignas “catecolaminérgicas”. Si la
Fey es < 35%, le administramos baja dosis de amiodarona.
Si en la evolución presenta síncope o presíncope lo
sometemos a un protocolo de estimulación ventricular
programada y si inducimos TVMS le implantamos un CDI, de
lo contrario continuamos con amiodarona hasta objetivar
una arritmia ventricular maligna.
Por el
momento, no somos partidarios de implantar CDI de forma
inicial a una miocardiopatía dilatada chagásica con baja
Fey y sin arritmia ventricular, de la manera que se
realizó en el estudio SCD- HEFT, teniendo en cuenta que
no se incluyeron pacientes chagásicos y por el sistema
social, económico y sanitario de esta población.
Ante la
presencia de EV o duplas ventriculares, no administramos
drogas antiarrítmicas si son asintomáticas. |