TARV inicial

El primer régimen antirretroviral para pacientes naïve debe incluir 3 fármacos eficaces, pertenecientes a 2 familias diferentes. En concreto, se deben combinar 2 NRTI (uno de los fármacos debe ser FTC o 3TC) con alguno de los siguientes: 1 NNRTI (en general, EFV), raltegravir o un IP potenciado con ritonavir.

La Tabla 5 muestra los regímenes preferidos y alternativos (efectivos y tolerables, pero con desventajas respecto a los preferidos). Existen otras pautas aceptables en pacientes seleccionados, pero menos satisfactorias que los regímenes preferidos o alternativos. Algunos fármacos como zalcitabina (ddC, Hivid), delavirdina (Rescriptor) o amprenavir (Agenerase) han dejado de utilizarse por la carga de pastillas que comportan y los efectos secundarios. Casi todos los NRTI requieren un ajuste de dosis si el paciente tiene un aclaramiento de creatinina < 50 mL/min.

Tabla 5. Regímenes antirretrovirales iniciales óptimos en pacientes naïves

Todos los pacientes deberían tener un estudio de resistencias genotípicas antes de iniciar el TARV (prevalencia de mutaciones primarias 10-15%). Además, si se ha optado por utilizar ABC o maraviroc se debe realizar previamente un análisis del HLA B*5701 y del tropismo viral, respectivamente.

La carga viral y los linfocitos CD4 se reevaluarán 1 mes después de iniciado el TARV y, posteriormente, cada 3-6 meses. Más del 75% de los pacientes consiguen una adecuada supresión viral con el primer TARV pautado y la pueden mantener incluso durante muchos años. El fracaso virológico se define como la incapacidad de conseguir una carga viral indetectable (< 40-50 copias/mm³) después de 6 meses de TARV.

Los efectos adversos al inicio del TARV pueden ser numerosos y su descripción pormenorizada está fuera de los objetivos de esta revisión. Siempre que aparezca una toxicidad farmacológica potencialmente seria (p. ej. acidosis láctica, erupción cutánea intensa, pancreatitis, hepatitis) se deben suspender todos los fármacos antirretrovirales y no reiniciarlos hasta que aquélla se resuelva (utilizando un medicamento distinto al potencialmente lesivo). Quizás la complicación más temida por los pacientes sea la lipodistrofia, bien manifestada como lipoatrofia subcutánea (facial) o como acumulación de grasa. La lipoatrofia es más común en pacientes con infección VIH avanzada y en aquéllos que toman NRTI del tipo d4T, ddI y ddC. El riesgo es menor con otros NRTI como ABC, TDF, 3TC o FTC. El tratamiento de esta complicación consiste en la utilización de estos últimos NRTI y en rellenos faciales con inyecciones de substancias biológicamente inertes, como el ácido poliláctico (Sculptra).

Las interacciones medicamentosas son frecuentes, particularmente con los IPs. Por ejemplo, la mayoría de las estatinas, con la excepción de pravastatina, fluvastatina y rosuvastatina, se metabolizan por el sistema enzimático del citocromo P450. Los IPs inhiben este sistema y pueden conducir a la elevación de los niveles de estatinas, con la consiguiente toxicidad. En consecuencia, si un paciente VIH positivo en tratamiento con IPs requiere estatinas, el uso de simvastatina o lovastatina está contraindicado, debiéndose optar por cualquier otro componente de la familia (incluyendo atorvastatina).