TARV en situaciones especiales

Embarazo

El riesgo de transmisión perinatal del VIH está determinado por la carga viral plasmática de la mujer gestante infectada. La embarazada con infección aguda VIH debe iniciar tratamiento de forma inmediata, debido a las altas cargas virales que se alcanzan en esta situación. Igualmente, si cumple cualquiera de las demás condiciones establecidas más arriba para iniciar TARV en el adulto, éste se indicará incluso durante el primer trimestre. En los restantes supuestos, cuando la única finalidad del tratamiento es la reducción de la transmisión perinatal, el TARV se retrasará hasta la 10-12 semanas de gestación.

La pauta más utilizada es la combinación de ZDV/3TC (Combivir) junto con un IP potenciado (LPV/r, ATV/r o SQV/r). Se debe evitar el EFV (particularmente durante el primer trimestre de la gestación), mientras que la NVP sólo sería una opción si el recuento de linfocitos CD4 maternos es inferior a 250/mm³.

En el momento el parto se debe administrar ZDV por vía intravenosa (2 mg/Kg durante 1 hora, seguido de una infusión continua de 1 mg/Kg/h hasta el alumbramiento), independientemente de que la mujer estuviese o no tomando TARV previamente. Después del parto, el TARV combinado se continua (o inicia) si la madre tiene indicación para el mismo. Al recién nacido se le administra jarabe de ZDV (salvo resistencia conocida a esta droga por parte de la madre) a dosis de 2 mg/Kg/6 h durante las primeras 6 semanas de vida. No es aconsejable la lactancia materna.

Coinfección con VHB y VHC

Se debe plantear tratamiento del VHB en todos los sujetos con infección crónica (HBsAg positivo ± IgG anti-HBc positivo) y evidencia de replicación viral, definida por la positividad de HBeAg o VHB DNA. Tanto en esta circunstancia como en aquellas en que un paciente VIH positivo requiere TARV por otras razones y tiene además una infección crónica por el VHB (replicativa o no) el esquema terapéutico debe incluir agentes activos frente a ambos virus: TDF + (FTC o 3TC).

El VIH acelera la progresión a cirrosis de sujetos infectados por el VHC. Por otra parte, la hepatotoxicidad de los antirretrovirales es más común en pacientes coinfectados. En sujetos con CD4 < 200/mm³ es preferible iniciar TARV y demorar el tratamiento contra el VHC hasta que mejore la situación inmunológica. En las demás situaciones, el tratamiento concomitante de ambos virus es factible, pero hay que prestar especial atención a las toxicidades e interacciones farmacológicas. La infección crónica por el VHC se trata con interferón pegilado y ribavirina. El TARV para pacientes coinfectados no deberá contener ddI, d4T o ZDV, por tratarse de fármacos particularmente hepatotóxicos.

Coinfección con Mycobacterium tuberculosis

El problema fundamental en los pacientes VIH positivos naïves que desarrollan una tuberculosis (TB) son las interacciones medicamentosas entre antirretrovirales y antituberculosos y el riesgo de que el uso simultáneo de ambos tratamientos conlleve la aparición de una reacción adversa paradójica o síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS). La rifampicina es un potente inductor del citocromo P-450 y no se debe utilizar junto con IPs o NNRTI distintos del EFV.

Es recomendable la terapia de observación directa (DOT) en todos los pacientes VIH que deban tratarse una TB. El régimen anti-TB incluirá 4 fármacos durante los primeros 2 meses (isoniazida, rifampicina o rifabutina, pirazinamida y etambutol), seguido de 2 fármacos durante 4 meses más (isoniazida y rifampicina o rifabutina).

No se ha definido con certeza el momento idóneo para iniciar el TARV en sujetos con TB activa. Según los expertos, la decisión debería basarse en la cifra de linfocitos CD4: si es <100/mm³ el TARV se iniciaría 2 o más semanas después de comenzado el tratamiento anti-TB; entre 100 y 350/mm³ el TARV podría demorarse hasta completar los primeros 2 meses de tratamiento anti-TB; con > 350/mm³ el inicio del TARV se deja a discreción del médico, aunque se podría retrasar hasta que finalizase el tratamiento anti-TB.

El TARV recomendado en sujetos que reciben medicación anti-TB es la combinación de TDF/FTC/EFV (Atripla). Si se prefiere utilizar IPs potenciados, se optará por combinarlos con TDF/FTC (Truvada) pero, en estos casos, el régimen anti-TB deberá incluir rifabutina en lugar de rifampicina. No se tiene experiencia suficiente con la combinación TDF/FTC y raltegravir (800 mg 2 veces al día si se emplea rifampicina).