La interpretación del ECG debe
desarrollarse ordenadamente, paso a paso. El razonamiento
exige un diagnóstico del paso analizado, antes de continuar
con el paso siguiente.
Lo primero que se analiza es la
frecuencia cardíaca. Para calcular la misma, dividimos 1500
por la cantidad de cuadrados grandes (de 5 mm) que haya
entre dos ondas R adyacentes. La frecuencia cardiaca normal
varía entre 60 y 100 latidos por minuto.
Si la misma se encuentra dentro de estos
valores y descartamos un ritmo nodal, pasamos al paso
siguiente. Si se encuentra fuera de estos parámetros,
debemos preguntarnos:
¿Si es mayor de 100 latidos por minuto, a
que se debe?
En este caso debemos considerar las
siguientes causas:
Arritmias
supraventriculares
Trastornos del nódulo sinusal
•
Taquicardia sinusal
Trastornos del ritmo auricular
•
Fibrilación auricular
•
Aleteo auricular
•
Taquicardias paroxísticas
supraventriculares
Taquicardias auriculares
Taquicardias de
la unión AV
Arritmias ventriculares
Taquicardia Ventricular
Fibrilación ventricular
Arritmias
supraventriculares
Son aquellas en
que participan estructuras ubicadas por encima de la
bifurcación del has de His.
Taquicardia
sinusal (TS)
Es el ritmo
sinusal con una frecuencia mayor de 100 latidos por minuto
y habitualmente menor de 160, regular. Si la frecuencia es
irregular se denomina taquiarritma sinusal. El ECG (Fig.2)
muestra ondas P de morfología normal, precediendo a
complejos QRS normales con intervalo PR
>
0.12 seg.
Fig. 2
Cuando la
frecuencia es alta la onda P se une a la onda T precedente,
haciendo difícil definir si la arritmia se ha generado en el
nódulo sinusal u otro foco supraventricular, llamando a este
tipo de arritmias, taquicardias supraventriculares con QRS angosto, comprendiendo a la TS, taquicardia
auricular paroxística y taquicardias de la unión AV. (El
masaje del seno carotídeo al disminuir la frecuencia
cardíaca ayuda a resaltar la onda P)
Fibrilación
auricular (F.A.)
El ECG se
caracteriza por ausencia de onda P, por la existencia
de una respuesta ventricular (QRS) totalmente irregular y
por la existencia de oscilaciones irregulares de la línea de
base que traducen depolarizaciones auriculares múltiples y
desorganizadas, mostrando ondas irregulares y rápidas
llamadas ondas “f” (Fig.3) u ondas de fibrilación.
Las mismas se pueden ver mejor en derivaciones precordiales,
sobretodo en V1. En el mecanismo de la
fibrilación auricular interviene un fenómeno de reentrada de
múltiples circuitos auriculares.
Fig. 3
Aleteo
auricular
El aleteo o
flutter auricular corresponde a una arritmia de alta
frecuencia auricular. La variedad común de flutter auricular
obedece a un mecanismo de reentrada en alguna región
auricular, muy probablemente a nivel de la aurícula derecha.
El aleteo típico
se reconoce en el electrocardiograma por las características
ondas en serrucho (Fig.4) en las derivaciones D2, D3
y AVF.
Fig. 4
Habitualmente la
frecuencia auricular es de alrededor de 300 latidos por
minuto con bloqueo A-V 2:1, lo que da una frecuencia
ventricular de 150 latidos por minuto. El bloqueo puede ser
también 3:1, 4:1 en forma constante, pero algunas veces se
hace irregular y consecuentemente también el ritmo
ventricular haciéndose muy difícil diferenciar de la FA.
Taquicardias
paroxísticas supraventriculares (TPSV)
El ECG se
caracteriza por la presencia de un ritmo rápido y regular
(habitualmente entre 160 y 220 latidos por minuto), con QRS
angosto. En algunas ocasiones el QRS puede ser ancho: cuando
se asocia a bloqueo de rama o en caso en que un haz anómalo
participe en la conducción anterógrada. La mayoría de las
TPSV obedecen a un mecanismo de reentrada congénito (nodal o
con participación de un haz paraespecífico).
La onda P es
difícil de identificar, en general está dentro del QRS
(Fig.5). Si se la individualiza (Fig.6), presenta
alteraciones en su morfología, dependiendo del sitio donde
se origina.
Fig. 5
Fig. 6
Taquicardias
auriculares
El diagnóstico se
basa en la presencia de ondas P que preceden a cada QRS, con
un intervalo PQ variable, dependiendo del sitio de origen
de la arritmia, con una frecuencia auricular que varía de
140 a 220 latidos por minuto. Las ondas P son de morfología
diferente a las de origen sinusal, pudiendo ser con muescas
o bimodales. En este grupo se describen a la taquicardia
reentrante del NS, la taquicardia sinusal no
paroxístico o “inapropiada”, la taquicardia auricular
unifocal o automática y la taquicardia auricular
multifocal o caótica. No describiéndose las misma porque
escapan al objetivo de este tratado.
Taquicardias de
la unión AV
Presentan QRS de
morfología y duración normal (salvo que exista conducción
ventricular aberrante). Son de inicio y terminación brusca,
con ritmo regular, frecuencia entre 150 y 250 latidos por
minuto, con ondas P difíciles de ver, generalmente incluidas
dentro del QRS (Fig.7). Si la misma se visualiza, presenta
alteraciones en su morfología, dependiendo del sitio donde
se origina, pudiendo preceder coincidir o seguir al QRS En
general, en la mayoría de las taquicardias por reentrada
nodal son negativas en DII, DIII y aVF, debido a la
inversión de la despolarización auricular.
Fig. 7
Taquicardia
Ventricular (TV)
Las taquicardias
se clasifican como ventriculares cuando se originan por
debajo de la bifurcación de las ramas del haz de His Pueden
ser sostenidas cuando dura más de 30 segundos o
requiere intervención inmediata para su terminación o autolimitadas o
no sostenidas por la presencia de
3 o más despolarizaciones ventriculares consecutivas a más
de 100 latidos por minuto, que dura menos de 30 segundos.
Las diferencias morfológicas del QRS permiten dividir la TV
en monomorfa (Fig.8) si los complejos QRS son
idénticos en las doce derivaciones o polimorfa cuando
el QRS es variable.
Los criterios ECG
que sugieren el diagnóstico de TV son:
1.
Disociación AV: es probablemente el criterio más
importante en el diagnóstico de TV. La presencia de
disociación AV (grados variables de conducción
ventriculoatrial) en taquicardias con complejo QRS ancho es
prácticamente diagnóstico de su origen ventricular, debido a
que la amplitud del QRS es muy grande y el intervalo
isoeléctrico muy breve.
2.
Bloqueo
ventriculoatrial: indicando que la activación auricular
depende de la descarga ventricular
3.
Morfología del QRS durante la taquicardia:
durante la TV la configuración del QRS depende de del vector
de activación que varía según el sitio de origen de la
taquicardia. El empastamiento inicial del QRS se debe a la
conducción a través del miocardio no especializado,
determinando morfologías atípicas de bloqueo de rama,
a diferencia de las TSV con QRS ancho que la activación
miocárdica transcurre a través del sistema His-Purkinje,
dando una morfología típica de bloqueo de rama.
4.
Concordancia positiva del QRS:
designa la presencia del QRS con deflexiones uniformemente
positivas en derivaciones precordiales (de V1 a V6),
sugiriendo un origen ventricular. La concordancia negativa
puede encontrarse en la TV y en un bajo porcentaje de TSV.
5.
Duración del complejo QRS:
habitualmente la duración del QRS es
significativamente mayor en TV que en TSV con QRS ancho.
QRS > 140
mseg con imagen de BRD
QRS > 160 mseg con imagen de BRI
6.
Eje
eléctrico del QRS:
se ha sugerido la desviación extrema del eje entre -90º y
-180º (no es un dato útil para el diagnóstico diferencial,
al igual que morfología de BRI con eje a la derecha).
7.
Complejos RS en derivaciones precordiales:
un intervalo de más de 100 mseg entre el comienzo de R y el
nadir de S en cualquier derivación precordial o la ausencia
de complejos RS en todas las derivaciones precordiales son
sugestivas de TV.
8.
Con
bloqueo de rama preexistente: morfología
diferente del QRS durante la taquicardia
Fig. 8
Fibrilación
ventricular
Se caracteriza por
ondulaciones irregulares, desiguales y completamente
atípicas, donde no es posible reconocer el complejo QRS,
segmento ST ni onda T (Fig.9)
Fig. 9
¿Si es menor de 60 latidos por minuto, a
que se debe?
En este caso debemos considerar las
siguientes causas:
Arritmias
supraventriculares
Trastornos del nódulo sinusal
·
Bradicardia sinusal
·
Bloqueo de salida senoauricular
Bloqueo AV de tercer grado
Ritmo nodal
Bradicardia sinusal
Es el ritmo sinusal con frecuencia
inferior a 60 latidos por minuto. La bradicardia sinusal de
una frecuencia irregular se denomina bradiarritmia
sinusal.
La onda P es de
morfología normal precediendo al QRS (Fig.10) con
intervalo PR
³
0.12 seg.
Fig. 10
Bloqueo de
salida sinoauricular
El estímulo
formado en el nódulo SA es bloqueado después de su
nacimiento, no habiendo excitación del miocardio auricular.
El bloqueo se infiere por las alteraciones que se producen
en la secuencia de registros de las ondas P. Faltará una o
más ondas P en forma esporádica o regularmente, provocando
acentuada disminución de la frecuencia cardíaca. El
intervalo PP se prolonga en múltiplos simples de la duración
básica de ciclo, es decir cuando se produce una pausa, es
un múltiplo (doble, triple, cuádruple, etc, según la
duración de la misma) del intervalo PP básico. En la
práctica es muy difícil de diferenciar del paro sinusal,
debiendo observarse que en este no hay una relación
matemática entre la frecuencia básica y las pausas.
Bloqueo AV de tercer grado
Ninguno de los impulsos nacidos en el NS
es conducido hasta los ventrículos, de manera que las
aurículas y ventrículos son comandados por marcapasos
independientes. Al surgir un marcapaso en los ventrículos
para mantener la actividad vital, la frecuencia ventricular
es baja entre 20 y 50 latidos por minuto.
La onda P tiene frecuencia mayor que los
complejos QRS, siendo estos en general ensanchados de tipo
complejos extrasistólicos. La onda T también es anómala,
indicando una alteración secundaria de la repolarización
ventricular. El PR (Fig.11) es totalmente inconstante, al no
existir una correspondencia entre la actividad auricular y
la ventricular.
Fig. 11
Ritmo nodal
Cuando hay inhibición del NS, el comando
es asumido habitualmente por el NAV, convirtiéndose en el
marcapaso cardíaco, pero con un ritmo más lento,
permaneciendo la frecuencia cardíaca entre 35 y 60 latidos
por minuto (ritmo nodal “pasivo”), con la presencia de ondas
P negativas en todas las derivaciones del plano horizontal y
en el plano frontal, excepto en aVR, debido a que la
activación auricular se hace en forma retrógrada desde el
NAV hacia las aurículas y el NS.
Cuando la onda P precede al QRS con un PR
< 0.12 seg. se denomina ritmo “nodal superior”, si la onda P
coincide con el QRS es un ritmo “nodal medio” y cuando la
suceden (Fig.12), tenemos un ritmo “nodal inferior”.
Fig. 12